Amenorrea hipotalámica funcional

El disminuir 20% de la grasa corporal sin reposición calórica en la ingesta produce modificaciones ováricas que bien si no son compensadas se manifiestan como alteraciones ovulatorias con afectación en el hipotálamo.

La restricción dietética induce una reducción de los niveles de leptina (secretada por adipocitos), aumento de la adiponectina, inhibe la secreción de insulina(células beta del páncreas) y produce la liberación de glucagón (células alpha del páncreas) y aumenta la norepinefrina (neurotransmisor simpático) ambas también implicadas en la regulación y disponibilidad periférica de los carbohidratos intentando UTILIZAR LAS RESERVAS ENERGÉTICAS Y LA MOVILIZACIÓN DE NUTRIENTES PARA SU OXIDACIÓN.

A nivel del hipotálamo la REDUCCIÓN DE LA LEPTINA produce aumento en elNPY (neuropéptido Y) y al Ag-RP(Agouiti-relatedpeptide) ambos de acción orexígena (ESTIMULANTES DEL APETITO). El NPY estimula al CRH y ambos inhiben en el hipotálamo al Gn-RH mediante la modificación de los pulsos de secreción provocando anovulación y si persiste crónicamente ATROFIA FOLICULAR.

La disminución de la insulina y aumento de la adiponectina produce un aumento en la oxidación de los TAG, disminuyendo el tejido graso destinado a la síntesis de hormonas sexuales provocando un menor pool estrogénico a nivel hepático (periférico) resultando en un HIPOESTROGENISMO. El hipoestrogenismo provoca aumento de la CRH produciendo cortisol y corticoesterona que a su vez refuerza la acción de los NPY y al AG-RP. Posteriormente aumenta al dopamina y las beta endorfinas provocando el mismo efecto de hipercortisolismo y estimulación de la adiponectina.

La adiponectina elevada actúa también sobre el músculo esquelético oxidando los ácidos grasos, promoviendo la gluconeogénesis a partir de aminoácidos, inhibiendo la captación de ácidos grasos en el hígado y aumenta su oxidación periférica. El aumento de la gluconeogénesis y la disminución de la secreción de insulina provocaINCREMENTO EN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA por los tejidos periféricos (hígado, músculo liso y músculo esquelético).

ESTOS EFECTOS COMPENSATORIOS AFECTAN EL METABOLISMO PERIFÉRICO de la siguiente manera:

El hipercortisolismo puede inducir alteraciones del metabolismo del calcio y vitamina D, atenuación de la actividad osteoblástica, disminución de la absorción intestinal de calcio y aumento de su pérdida urinaria. OSTEOPENIA Y CRONICAMENTE OSTEOPOROSIS. La densidad ósea disminuye por el decremento de la testosterona y los estrógenos ambos activadores de los osteoblastos e inhibidores de la activad osteoclástica. Además del decremento de IGF-1 en higado, la disminución de T3 libre por modificaciones en las oxidasas (anorexia sostenida) y la hipoleptinemia por déficit de grasa.

Se da un “shift “en la línea de síntesis de esteroides adrenales (déficit relativo de actividad enzimática de la 17-20 desmolasa) por incremento del cortisol, produciendo una disminución en la DHEA y causando HIPOANDROGENISMO. En consecuencia, la combinación de hipercortisolismo con niveles bajos de DHEA, entre otros factores, configura un estado de INMUNOSUPRESIÓN con la consiguiente suceptibilidad a las infecciones.

Aumento de la secreción de GH y reducción de la IGF-I son secundarios a la desnutrición. Los efectos de la GH son similares al cortisol, provocando gluconeogénesis, glucogenolsis, movilización de los TAG, oxidación lípidos como medio compensatorio a la ingesta deficiente y alta quema de calorías, no pudiendo compensar y provocando mayor HIPOESTROGENISMO (si los habitos dietéticos persisten)además de que produce una rápida utilización de los estrógenos de reserva.

Debido a que el NPY y el Ag-RP(Agouiti-relatedpeptide) ambos orexigénicos no pudieron compensar el déficit calórico basal, incrementan los niveles de el Ghrelin, un neuropétido GH secretagogo y con propiedades orexígenas proveniente principalmente del tracto gastrointestinal superior y finalmente el IGF-I sintetizado en el hígado que actúan a nivel SNC disminuyendo los pulsos de GnRH aun más y aumentando la CRH, TSH, MSH.

LLEGANDO A LA CRONICIDAD se dan modificaciones más extremas:

Si la ingesta calórica deficiente persiste y los medios compensatorios ya descritos no pueden lograr una homeostasis entonces se pasa al estado deCRONICIDAD en donde se afecta el circuito central los ejes CRH-ACTH, GHRH-GH, GnRH-FSH-LH con un aumento de la actividad del eje adrenal y paralelamente, una disminución de la función gonadotrófica, tiroidea y prolactínica.-SISTEMA INMUNE: el aumento en la adiponectina sostenido bloquea la linfopoyesis, suprime la función de los macrófagos e interfiere la actividad del TNFalfa, contribuyendo así a establecer un estado de inmunosupresión sostenido, con menor actividad inflamatoria y de mediadores químicos de la inflamación (histamina, serotonina, bradicinina, citocinas, péptidos como la relaxina y PGs.

-TIROIDES: la restricciones dietéticas de hidratos de carbono de manera CRONICA reduce la conversión de T4 a T3 e incrementa la T3 reversa (T3 r). La TSH pierde el control de retroalimentación sobre las hormonas tiroides produciendo un hipotiroidismo no se asocia a manifestaciones clínicas claras de hipotiroidismo.HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

-Melatonina: La melatonina aumenta su síntesis durante la noche y una vez secretada inhibe en el hipotálamo la actividad del GnRH y de la TRH, favoreciendo la baja de los niveles de T3 libre.HIPERSECRECIÓN DE MELATONINA

-Prolactina: en la hipófisis se estimula al factor inhibidor de prolactinaHIPOPROLACTINEMIA esto también se da intentando aumentar la actividad de los pulsos de la GnRH que está alterada.

-METABOLISMO: al inicio la mala alimentación produce disminución del pool de carbohidratos, después de l tejido graso mediado por la adiponectina, disminución de la insulina y leptina, esto produce aumento de cuerpos cetónicos (beta hidroxibutirato, cetona, aceto-acetato) provocando una acidosis metabólica y finalmente proteolísis cuando el tejido graso es escaso.

-ESTADO EMOCIONAL: La disminución en la síntesis de citocinas, mediadores químicos del a inflamación, el aumento sostenido de la adrenalina produce una inhibición en los transductores necesarios para la síntesis de serotonina. Además de que el incremento sostenido de la MSH producen una disminución de los niveles de serotonina por la incrementada conversión hacia melatonina (inductor del sueño)REDUCCIÓN DE LA SEROTONINA provoca ansiedad, disminución del líbido, depresión y agresividad.

EN RESUMEN:

Como menciona el autor FISZLEJDER, León

“La interrupción de la función reproductiva podría ser interpretada como un "mecanismo de protección" el cual evitaría la exposición a un eventual embarazo de alto riesgo en estas mujeres inmunodeprimidas y psíquicamente vulnerables.”

BIBLIOGRAFÍA:

· Catherine M. Gordon, M.D. . The new england journal o f medicine. nejm.org july 22, 2010.http://drkney.com/pdfs/amenorrhea_0710.pdf

· FISZLEJDER, León . Etiopatogenia de la amenorrea hipotalámica funcional Interacción de las respuestas hormonales del Sistema Nervioso Central y Neuropéptidos Periféricos RAEM • 2008 Vol 45 • No. 2.http://www.scielo.org.ar/pdf/raem/v45n2/v45n2a02.pdf

· FISZLEJDER, León. Desnutrición y amenorrea hipotalámica funcional: Neuropéptidos periféricos (Leptina, Adiponectina, Ghrelina) y su relación con la homeostasis metabólica.Rev. argent. endocrinol. metab. [online]. 2009, vol.46, n.3 [citado 2011-06-02], pp. 11-21 .http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-30342009000300002