Propedéutica en gineco-obstetricia
I. Método que se utiliza para la recolección de síntomas y signos para la integración de un diagnostico en la mujer embarazada
II. Interrogatorio: antecedentes ginecobstetricos
A. Menarca
B. Dismenorrea: algomenorrea (palabra español)
C. Inicio de vida sexual (IVSA): cáncer del cervix asociado con este factor de riesgo
D. Gesta: numero de embarazos que ya tenido el paciente, independientemente si termino con parto, aborto, o cesárea
E. Para: de termino, prematuro, se puso o no anestésica, si se realizo o no episiotomía, obtener datos de producto al sexo y al peso
F. Aborto: semanas de gestación cuando ocurrió el aborto, y si fue o no sometido a instrumentos (cuestión legal)
G. Cesárea: indicación por la cesárea (¿porque fue la cesárea?), que tipo
H. Fecha de ultimo parto
I. Fecha de ultima menstruación (FUM)/ultimo periodo menstrual (UPM): importante por ginecología y obstetricia
J. Fecha de ultimo papanicolaou: para detectar cáncer y infecciones, y para menopausias puede evaluar indirectamente las hormonas del paciente
K. Leucorrea: busca características como tal color, consistencia, causa o no causa prurito, tenemos que saber que bacteria o hongo esta causándolo
L. Sintomatología mamaria: galactorrea, cáncer
M. Sintomatología urinaria: incontinencia, infección
III. Exploración
A. Glándulas mamarias
1. Forma: tumoraciones se puede hacer mamas asimétricas
2. Volumen
3. Estado de superficie
4. Sensibilidad
5. Secreciones
a. Hematica: secreciones de papiloma intraductal
b. Lactante
B. Abdomen
1. Forma: ovalada; esférica; péndulo
2. Volumen
a. Embarazo múltiple
b. Polidramnios (1000 ml es polidramnios)
c. Producto macrosomico >4.0-4.5 kg (normal es 2.5-3.5kg)
d. Producto tiene bajo peso de nacer si es <2.5 kg (no se habla de microsomico)
3. Estado de superficie
a. Vivices: pequeñas varices abdominales (son venas y diferente de striae que es pigmentación de piel estirado)
b. Cicatrices
C. Genitales
1. Coloración; estado de superficie; secreciones
2. Visualización de vagina: condyloma acuminata, lesiones
3. Visualización de cerviz: ver cuello, si es paciente multiparo, nulliparo, lesiones, desgarros (tears)
D. Útero
1. Cinta métrica
a. Semanas 12-14 y adelante puede medir la altura del fondo uterino con la cinta métrica
b. Borde superior de la sínfisis del pubis al fondo uterino, no mide desde borde del vello púbico
c. Al nivel de cicatriz umbilical a 20 sem
2. Uterino mayor
a. Error en inicio de embarazo: gente con ciclos irregulares
b. Embarazo múltiple
c. Embarazo molar: sangrada, N/V
d. Polihidramnios
e. Mioma o tumor pélvico (anexos, como son los ovarios)
3. Uterino menor
a. Desnutrición en útero
b. Muerte del producto
c. Oligohidramnios
d. Error en FUM
4. Tono muscular del útero
5. Frecuencia e intensidad de contracciones uterinas
6. Cantidad de liquido amniótico: corroborar polidramnios con ecosonograma
E. Términos importantes
1. Situación
2. Posición
3. Presentación
4. Actitud
5. Punto toconomico
6. Variedad de posición
7. Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal
IV. Maniobras de Leopold: semanas 28 y adelante
A. Primera
1. Nos permite identificar altura de fondo uterino, situación, y presentación
2. Con dos manos palpamos fondo uterino: 95% son cefálicos (cabeza fetal en pelvis materna)
3. Características de presentación cefálica (Tres R’s)
a. Redondo
b. Regular
c. Resistente
B. Segunda
1. Precisamos la posición del producto y corroboramos la situación del mismo
2. Con dos manos palpamos ambos lado del útero
C. Tercera
1. Verificar actitud de presentación (flexionado o deflexionado) y grado de encajamiento
2. Con dos manos encima del pubis de la paciente y tratar de tocar la cabeza de producto para ver si esta encajado (evaluate engagement) o si podemos rechazarlo con nuestros manos
D. Cuarta
1. Maniobra de peloteo cefálico
2. Valorar descenso y encajamiento del producto
V. Presentación
A. 95% son cefálicos (vertex); 5% pélvico (breech); si es transverso no hablamos de presentación
B. Parte del producto que se aboca al estrecho superior de la pelvis materna, es capaz de llenarla y sigue un mecanismo de trabajo de parto
VI. Posición
A. Relación que existe entre el punto toconomico del producto y la mitad izquierda o derecha de la madre
B. Si la espalda fetal es el punto toconomico hablamos que el feto es dorso-izquierdo (95%) o dorso-derecho con respeto a la madre
VII. Situación (fetal lie)
A. Relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre
B. Longitudinal, transversal, oblicua
VIII. Actitud de presentación
A. Flexionado
B. Deflexionado
IX. Variedad de posición
A. Relación que guarda el punto toconomico del producto con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna (se encuentra vía tacto vaginal)
B. Punto toconomico de referencia del feto va a variar depende de cada presentación
C. Presentaciones diferentes y sus puntos toconomicos
1. Cefálico: occipucio (occipucio izq ant es la posición más común)
2. Cara: mentón (mentum = chin)
3. Frente: nariz
4. Podálico: sacro
X. Semanas de gestación
A. Fecha ultima regla (FUR) mas 7 días menos tres meses mas un ano
B. Altura de fondo uterino (AFU) X 8 divido entre 7 igual a semanas de embarazo
Fisiología materna
I. Útero
A. Aumento de volumen
1. No embarazada: 70ml
2. Embarazada: hasta 2000ml
B. Aumento de longitud/altura
1. No embarazada
a. Normal: 7-8 cm
b. Parto anteriores: puede medir mas de normal
2. Embarazada
a. Normal: 34-35 cm
b. Múltiples bebes adentro: puede medir mas de normal
C. Aumento en su peso
1. No embarazada: 70-80 g
2. Embarazada: hasta 1 kg
D. A en su capacidad
E. A de calibre en vasos y linfáticos
F. Responde a estrógenos y progesteronas con hiperplasia y hipertrofia de fibras musculares
II. Contractilidad uterina
A. Se inicia en primer trimestre
B. Aumento de intensidad y frecuencia las ultimas dos semanas del embarazo
C. Contracciones de Braxton-Hicks son de poco intensidad y frecuencia debajo de 30mm Hg con 1x/día, y la frecuencia aumenta con la duración del embarazo
D. Contracciones del trabajo del parto son mas alto intensidad de 60-80mm Hg con mas frecuencia de 3 contracciones cada 10 minutos
E. Actividad contráctil del parto viene temprano si hay sobre distensión muscular, como en embarazos de múltiples bebes
III. Cuello uterino (cervix)
A. Se produce reblandecimiento
1. Colágena y fibras elásticas (95%) y poco de fibras musculares (5%); todo lo contrario del cuerpo uterino
2. Tocamos el cervix embarazado y es como sentir el lóbulo de oreja (es muy blando)
3. Tocamos el cervix no embarazado siente como el cartílago del fin de la nariz
B. Cambios de color
C. Existe hiperplasia glandular produciendo moco
IV. Vagina y perineo
A. Aumento la vascularidad
B. A de secreciones por glándulas de Bartolin
C. Cambio a color violeta (S. Chadwick)
D. Aumento de los grosos de las paredes (9cm diámetro biparietal y tiene que estirar para permitir el paso)
E. A la hiperemia del perineo
F. A de vascularidad del perineo
V. Glándulas mamarias
A. A la sensibilidad
B. A del tamaño
C. Hay cambios de la coloración de pezón y areola
D. Pezones erectiles: si no se erecta al momento del lactación se agrietan (piel agrietado parece “chapped”)
E. Hipertrofia de tubérculos de Montgomery (glándulas en areola)
VI. Ovario y trompas
A. Los ovarios producen progesterona en las primeras 8 semanas y los niveles están aumentados
B. La placenta produce progesteronas después de las primeras 8 semanas y los niveles disminuyen
C. Si sacamos el ovario antes de 8 semanas hay que darle hormonas para prevenir un aborto
D. A el calibre de los vasos ováricos de 0.9 a 2.6 cm
E. Hipertrofia leve de las trompas: mucosa, muscular, y serosa
1. En la parte de mucosa hay hipertrofia y hiperplasia y tapa la luz
2. Musculatura hace que no tolera el estiramiento y frecuentemente se rompe
F. El epitelio cilíndrico cambia a epitelio plano
VII. Cardiovascular
A. Corazón
1. A de 10 a 15 latidos por minuto (si 80 es normal y la mujer tiene hasta 95 casi es taquicardia)
2. Diafragma sube causando un desplazamiento del choque de la punta hacia arriba y a la izquierda
3. Aumento volumen cardiaco 10% (70ml es normal y aumenta 10% hasta alrededor de 75ml)
4. Desdoblamiento del primer ruido
5. Hay aumento del gasto cardiaco (20-25% de gasto cardiaco se usa en el útero)
6. A veces se descubren un valvulopatia como seculae de fiebre reumática porque hay aumento de gasto cardiaco
7. Es audible un tercer ruido
8. Murmullo sistólico (96%): es tipo fisiológico
9. Murmullo diastólico (18%): generalmente es patológico
B. Volumen hematico
1. Aumento de 45% y puede producir una anemia dilucional
2. Disminuye la hemoglobina y hematocrito
3. Aumento de plasma y los hematíes (eritrocitos) en 450ml
C. Circulación
1. A de la presión venosa femoral de 8 a 24 cm de agua
2. Disminuye la presión arterial en la primer mitad
3. Aumenta TA en la 2º mitad
4. Venostasis y compresión de venas por el útero grande causan varices
D. Coagulación sanguínea
1. Aumento del fibrinogeno (Factor I) – vit K dependiente
2. Aumentan los factores (VII, VIII, IX y X) – vit K dependiente
3. Nota: vit K esta producido por bacteria en el intestino
4. Disminuye a los factores (XI, XII, y XIII) el TP y el TPT están acortados (coagulación es muy rápido)
VIII. Respiratorio
A. Se eleva el diafragma 4cm
B. A del diámetro transverso
C. Aumento el diámetro circular
D. A del volumen respiratorio total
E. Capacidades y volúmenes están disminuidos
F. Aumento del volumen respiratorio por minutos
G. A la captación de oxigeno por minuto
H. Disminuye la capacidad funcional vital
I. Disminuye el volumen residual
J. Los organismos hace carbón dióxido y el cuerpo trata de compensar con aumento de frecuencia de ventilación causando alcalosis respiratorio
IX. Tracto digestivo
A. Progesterona produce relajación de músculo liso
B. Morning sickness
C. Existe desplazamiento visceral
D. Disminuye tono y motilidad visceral
E. Se prolonga el vaciado gástrico
F. Existe hipertrofia e hiperemia de encías por aumento de hormonas
G. Caries: aumento de pH de tialina (saliva) produce aumento de microorganismos que causan caries
H. Existen varices hemorroidales
X. Hígado y vías biliares
A. A de la fosfatasa alcalina
B. Disminuye la concentración de albúmina: puede tener edema por la presión oncotico disminuido
C. Dilatación e hipotonía de vesícula biliar: progesterona relaja músculo liso de vesícula
D. Ectasia biliar
E. Puede presentarse litiasis
XI. Urinario
A. A el tamaño renal
B. A el filtrado glomerular: por aumento de volumen plasmático y gasto cardiaco
C. Disminuye la osmolaridad urinaria: por el aumento del volumen plasmático que tiene efecto dilucional
D. Existe hidronefrosis e hidroureter
E. Tiene ganas de orinar porque hay compresión de riñones pero también hay obstrucción al nivel del vejiga urinaria que previene su paso
XII. Peso corporal: aumento total promedio es de 9.5 kg
A. Feto 3kg
B. Placenta 400g
C. Liquido amniótico 200g
D. Útero 1kg
E. Mamas 800g en cada una
F. Liquido en volumen hematica 1.4 a 1.5kg
G. Todo el peso adelante produce dolor de la columna por cambio del centro de gravedad
XIII. Aumento de metabolismo de hidratos de carbón
A. Antagonismo de insulina por cortisol, estrógenos, lactogeno placentario, y transcortina aumenta los requerimientos de insulina
B. Insulina esta destruida rápida por insulinazas
C. Hay lipólisis por el lactogeno placentario
XIV. Metabolismo acuoso
A. Aumento de 6.5 L en todo el embarazo
B. 3.5 litros en placenta, liquido amniótico y feto
C. 3 litros liquido acumulado en: volumen hematico materno, tamaño uterino, mamas
XV. Minerales
A. Aumento de los requerimientos de hierro para la madre, feto y a la placenta
B. 800 mgs en todo el emb
C. Suplementos de 70-80 mg por día del emb
D. No todo el hierro esta absorbido porque algunos mg pasa a los heces haciendolos el color negro
E. Factor intrínseco: también se llama factor Newcastle y es necesario para la absorción del hierro en el intestino
XVI. Equilibrio ácido-base
A. Existe alcalosis respiratoria compensada
B. Disminuye la osmolaridad serica
C. Disminuye la concentración de Na y K en un 3%
XVII. Glándulas endocrinas
A. Hipofisis
1. Aumento de tamaño
2. Aumento de prolactina hipof
3. Disminuye la hormona de crecimiento
4. Aumento de prolactina (PRL) en liquido amniótico
a. No embarazada: 0-20ng/ml
b. Embarazada: 1000ng/ml
B. Tiroides
1. A tamaño y metabolismo basal (25%)
2. A proteínas fijadoras de tiroxina (globulina)
Fecundación, nidacion e implantación
I. Definiciones
A. Fecundación = fertilización
B. Implantación = nidacion = placentación
II. Ciclo ovalico y endometrial están coordinados
III. Ovulación
A. Mitad del ciclo: día 14
B. Bioquímico: pared ovárica ablanda por digestión enzimática y es fenómeno lento
C. Fimbriae de salpinx acerca a ovario para capturar el óvulo
D. La fimbriae de trompas de un lado puede capturar un óvulo saliendo de un ovario del otro lado del abdomen
E. Embarazos ectopicos se da solamente en mujeres de seres humanos
IV. Óvulo
A. Zona pellucida semeja a pared celular de bacteria
B. Células foliculares
C. Corona radiata
D. Células granulosas da alimentación
V. Espermatozoide
A. Cabeza tiene cromosoma y acrosoma
B. Acrosoma es una organela hecha de Golgi con la función de una lisosoma porque tiene enzimas líticas para digerir la corona radiata y zona pellucida
C. Mitocondria modificados; cola
D. Única célula flagelado en cuerpo
VI. Netter anatomía de mujer: camino de espermatoides
A. Pierde en vagina o sigue hasta cuello de útero
B. 200 espermatozoides llega hasta salpinx
C. Si hay menos de 200 todavía puede tener fertilización
VII. Capacitación espermática
A. Proceso de transformación de los espermatozoides en el tracto genital femenino que les confiere la capacidad de penetrar el óvulo (activación de espermatozoides)
B. Proceso empieza en la mucosa cervical y termina en las trompas
C. Modificaciones
1. Quita enzimas frenadores en el semen (prostático, seminal)
2. Cambia carga eléctrica
3. Quita algunos anticuerpos
VIII. Moco en fase progestacional
A. Impide paso de espermatoides y bacterias por el cervix
B. Solamente los mejores espermatoides pasan (en comparación de que solamente 1 óvulo sale como es)
IX. Moco en fase estrogenica
A. Moco esta modificado para estar permeable a espermatozoides
B. Criptas cervicales son reservorio donde sigue saliendo los espermatoides
C. Espermatoides tiene 48 horas de vida en la mujer
X. Endotelia endometrial
A. Fagocitiza los espermatozoides
B. Dispositivo (IUD): cuerpo extraño de plástico o metal que causa respuesta inflamatoria espermicidal, inhibe implantación, y altera motilidad de las trompas
XI. Fertilización
A. Proceso por el cual los gametos masculinos y femeninos se unen para formar un zigoto: fecundación es mas común en la ampula
B. Empieza cuando el espermatozoide penetra el óvulo y termina cuando los cromosomas se unen
C. Primero espermatozoide que llega no entra porque gasta sus enzimas de lisis en la reacción acrosomal para pasar por la corona radiata y muere
D. El espermatozoide que llega primero a zona pellucida es quien entra
E. Reacción zonal permite solamente uno espermatazoid entrar
F. Llega hasta membrana celular del óvulo y fusan membranas para unirse
G. Cabeza (pronucleo) del espermatozoide se agranda mientras la cola se degenera hasta que no sabemos cual pronucleo (espermatozoide o óvulo)
H. Los dos pronucleos se una sus cromosomas en 24 horas para hacer una zigota con 46 cromosomas (2N diploid)
I. División mitótica (clivage = cleavage) de 1 a 2 a 4 células (blastómeros) formando la zigota con células totipotenciales que no están diferenciadas y tienen capacidad de formar un embrión completo
J. El embrión con 8 células esta diferenciado
K. Morula tiene 16 células compactas que entra en el útero durante 3-4 días
L. Rápido después de cuando la morula entra el útero se forma un blastocyst y hay degradación de la zona pellucida
M. Blastocyst: forma cuando morula crece a 50-60 células con una cavidad llena de secreciones y parece como un globo
N. Blastocyst tiene outer cell mass que se llama trophoblast
O. El trophoblast será parte de la placenta y tiene un inner cell mass de cytotrophoblast y outer cell mass de syncytiotrophoblast
XII. Implantación
A. Proceso por el cual el embrión se adhiere a la pared uterina y penetra primero el epitelio y después el aparato circulatorio de la madre
B. Tipo blastocito se implanta entre días 6-9 (fin de la primera semana)
C. Signo de Hartman: sangrado durante implantación del producto
D. Se puede hacer criopreservacion de embriones usando blastocito y antes
E. Según los mexicanos, un embrión existe después de fertilización
F. Según los estadounidenses, un embrión existe después de implantación y un pre-embrión existe antes de la implantación
G. Trofoblasto adhiere vía comunicación entre blastocisto y epitelio del endometrio con su carga eléctrico y signos bioquímicos
H. Células del endometrio se va retirando haciendo un espacio para el embrio en el endometrio
I. El syncytiotrophoblast tiene enzimas líticas para degradar el epitelio y colágeno endometrial para extender hacia el estroma endometrial proliferando con raíces como si fuera cáncer
J. El trofoblasto va organizándose en todo su periférico pero posteriormente el trofoblasto que queda cerca del luz del útero va a dejar de crecer pero el otro lado sigue creciendo
K. Investigadores inmunológicos no tienen explicaciones definitivas porque el sistema inmune de la mujer no rechaza al embrión implantada
L. El trofoblasto forma vellosidades coriales (chorionic villi) para obtener nutrientes, gases, electrolitos, desperdicios de la circulación maternal
M. No hay intercambio de eritrocitos excepto durante el fin del embarazo cuando la membrana placentaria esta muy delgado y la permeabilidad aumenta por pequeños desgarros y defectos de la membrana
N. Hay grados I, II, III, y IV de ramificación de las vellosidades coriales
XIII. Placenta
A. Anatomía
1. Vellosidades coriales se forman la mitad fetal de la placenta
2. Endometrio decidual se forma la mitad maternal de la placenta
3. Decidua vera (parietalis): parte del endometrio donde no hay implantación (mas lejos del feto)
4. Decidua basalis forma lado maternal de placenta
5. Decidua capsularis forma alrededor de los membranas
6. Tronco corporal: body stalk forma el cordón umbilical
B. Cordón umbilical
1. Gelatina de Wharton: tejido conectivo mucosa
2. Membrana de amnion cubre el cordón
3. Dos arterias (no oxigenadas) y una vena (oxigenada)
C. Peso: 0.5kg
D. Diámetro: 15-25cms
E. Lado materno: cotiledones
1. 15-20 compartimentos separados por septa decidual
2. Parece a pedazos de pastel cortados por la mitad
3. Contiene vellosidades coriales
4. Intercambio de nutrientes
F. Lado feto: vasos umbilicales
G. Localización de plantación
1. Migración placentaria
2. Placenta en raqueta: migración placentaria dando la placenta una forma de raqueta de tenis
3. Inserción velamentosa del cordón umbilical: migración placentaria dejando rastros de vasos
4. Succenturiata: 3% tienen una placenta accesoria pequeña
H. Radiografía de placenta de feto de 9 meses
1. 42-43 sem hay senescencia donde la placenta no funciona
2. El feto se muere de hipoxia
Diagnostico del embarazo
I. Presunción (presumptive)
A. Amenorrea: descarta opsomenorrea (ciclo puede durar hasta 90 días)
B. N/V
1. Predominio matutino (morning sickness)
2. Síntomas mas intensos alrededor de la semana 12
3. Se debe a la curva de hCG que alcanza su máximo pico a la sem 12 y después se disminuye
4. Después de 12 semanas no debe tener N/V
5. Si tiene después de 12 sem puede ser un embarazo múltiple o emb molar si hay sangre
C. Mastodinia: dolor de las mamas
D. Tubérculos de Montgomery (6-8 sem): hipertrofia de las glándulas en la areola
E. Secreción de calostro (16 sem)
F. Percepción de movimientos fetales (quickening)
1. Primigesta: 18-20 sem
2. Multigesta: 14-16 sem (mas temprano por su experiencia)
3. No confiable porque puede estar confundido con peristalsis
G. Irritabilidad vesical
H. Micción frecuente
1. Con cantidad normal
2. Diferente de pollakiuria: micción frecuente con orina en poco cantidad
I. Nicturia
J. Infección del aparato urinario
1. Disminución de peristaltismo del uréter por relajación de SMC por efectos de progesterona
2. Infecciones asintomaticas existen y por eso debemos hacer un examen general de orina (EGO) para diagnosticarlo
K. Aumento de temperatura corporal
L. Cloasma (16 sem)
1. Pigmentación al nivel de nariz en los arcos superciliares, pómulos y alas de nariz
2. También se llama mascara de emb
M. Línea morena (nigra): pigmentación en línea alba
N. Estrías: estiramiento de la piel en el abdomen y las mamas (stretch marks)
O. Telangiectasias arácnidas
II. Posibilidad: hay que leerlo y distinguirlos para el examen aunque esta difícil verlos en la clínica
A. Signo de Chadwick: consiste en la coloración azulosa o purpúrea o violáceo de la vagina, debido a la congestión de los vasos pélvicos
B. S de Goodell
1. Consiste en la cianosis y reblandecimiento del cuello uterino
2. Ocurre en la 4 semana
C. S de Ladin
1. Es el reblandecimiento en la línea media anterior a lo largo de la unión útero cervical
2. Ocurre a la 6 sem
D. S de Hegar
1. La consiste en el ensanchamiento (thickened) de la región reblandecida del istmo
2. Ocurre entre la 6 y 8 sem
E. S de McDonald
1. Es cuando el útero se vuelve flexible en la unión útero cervical
2. Ocurre entre la 7 y 8 sem
F. S de Von Fernwald
1. Es el reblandecimiento irregular del fondo uterino sobre el sitio de implantación
2. Ocurre entre la 4 y 5 sem
G. S de Piskacek: es el reblandecimiento irregular que ocurre en las regiones cornuales (donde empieza las trompas) del fondo uterino
III. Probabilidad
A. Aumento de tamaño del abdomen: descartar leiomyoma, vejiga llena
B. Contracciones uterinas: Braxton-Hicks (no dolorosos, no modificación al cuello uterino)
C. Peloteo (ballotement) del útero (16 a 20 sem): en pacientes delgadas es mas fácil sentir objeto flotante en el útero
D. Soplo uterino: palpar a partir de 6 sem
IV. Certeza
A. Ruidos cardiacos fetales
1. 120-160x/min (debe compararlo con la FC de la madre)
2. Auscultamos con Eco 6 sem
3. Doppler 12-14 sem
4. Pinard: conito de madera o metal se pone encima del abdomen para escuchar con oídos encima de pinar durante 18-20 sem
B. Palpación del feto: partes fetales palpamos con maniobras de Leopold después de 28 sem
C. Radiografías del feto
1. Histórica (ya no se usa)
2. Riesgos genéticos y oncogénicos
3. Núcleos de osificación nos da sem de gestación (SDG)
D. Examen de ultrasonido del feto: no invasivo, barato, nos da mucha información para corroborar que esta embarazado, calcular SDG, placenta implantación anormal (placenta previa), cuantificar cantidad de liquido amniótico, malformaciones congénitas
E. Calcular SDG
1. Diámetro biparietal
2. Perímetro torácico
3. Perímetro abdominal
4. Longitud del fémur
F. Diagnostico bioquímico
1. Basado en la detección de hormona gonadotropina corionica (hCG)
2. Fracción beta
a. Primer día de embarazo es positiva en pacientes normorreicas porque se detecta el embarazo cuando su regla esta tarde y ya son mas de 14 días después de la ovulación y mas de 7 días después de la implantación cuando el syncytiotrophoblast empezó de hacer el hCG
b. Fracción alfa no se usa porque es igual a hormona de LH
3. Producida en sincitiotrofoblasto (mas especifico que decir placenta)
4. Vida media de hCG es 1.5 días: da N/V a hombres cuando esta transmitido por saliva
G. Diagnostico diferencial
1. Gestación es patológica: embarazos molares y ectopicos
2. Endocrinopatias
a. Amenorrea-galactorrea
b. Hipotiroidismo: causa de amenorrea secundaria a través de un aumento TSH/TRH y aumento de prolactina
3. Tumoraciones abdominales o pélvicas
4. Pseudociesis: emb psicológico o falso
Asistencia prenatal
I. No confunde el embarazo con cardiopatía
A. Hay que saber la fisiología del embarazo
B. Síntomas similares: dificultad retorno venoso, edema, hemodilucion, peso del producto, ganancia de peso, taquicardia, camina y se agita
II. Objetivo de asistencia prenatal: prevenir situaciones que puede causar daño al madre o feto
III. Control prenatal
A. Aunque paciente no trae desecho, comezón, nada hay que revisarla
B. Emb y accesibilidad a los servicios médicos: control prenatal una vez cada mes por 7 meses, posteriormente cada 2 semanas
C. Económico: si hace receta medica y paciente no tiene dinero para comprarlo
D. Cultural: personas en comunidades y ranchos chicos que no quieren que vea un medico
E. Geográfica: si viven en montanas no es fácil de bajar a los centros comunitarios
F. En general aconsejar a la madre que mantiene higiene general y consume lo que desee y en la cantidad que quiera añadiendo sal a su gusto
G. Asegurarse de que existe comida abundante, en especial en caso de mujeres de nivel socioeconómico bajo
H. Molestias habituales: N/V, marea
I. Colposcopia puede detectar infección por virus papiloma o por enf tricomonas vaginales (cuello de fresa)
J. Frote vaginal, cultivo de secreción, y reporten cuerpos de inclusión por chlamydia trachomatis que puede origina una perdida fetal
IV. Nutrición materna
A. Calorías totales: 2300
B. Proteínas 15%: 345 calorías
C. Grasa 30%: 690 calorías
D. Hidratos de carbón 55%: 1265 calorías
E. Ejemplo de dieta
1. 2 raciones de verduras
2. 3 raciones de leguminosas
3. 5 raciones de cereales
4. 2 raciones carne o huevo o pescado
5. 1 vaso de leche
6. 2 raciones de fruta
V. Eco
A. Se ve liquido amniótico, útero, placenta, mano de producto, perfil, malformaciones congénitas en mano, cordón umbilical, sexo (escroto y pene)
B. Fotografías seriales: para ver mas detalle (el feto chupando sus dedos)
VI. Revisión de cavidad uterina post-parto
A. Tiene que sacar la placenta accesoria de la placenta succenturiata para evitar una hemorragia (aunque cotiledones de placenta parece bien)
B. Nos aseguramos que no hay desgarros, rupturas, piezas de placenta adentro
Mecanismo del trabajo del parto
I. Definición del parto
A. Expulsión de producto de concepción por vía vaginal, no por vía abdominal (cesárea)
B. Aborto: expulsión antes de 20 semanas
C. Parto pretermino: expulsa entre 20 y 36 sem
D. Parto de termino: expulsa 37 hasta 42 sem
E. Parto de post termino: después de 42 sem
II. 2 partes de un parto
A. Trabajo del parto
B. Mecanismo del parto
III. Trabajo de parto
A. Definición
1. Actividad que desarrollo el útero para expulsar el producto de concepción
2. El útero, no la madre, desarrolla la energía para nacer el bebe
3. Las contracciones dolorosas empiezan el trabajo del parto
B. 3 etapas del trabajo del parto
1. Dilatación y borramiento (effacement)
2. Expulsión
3. Alumbramiento
IV. Etapa I: dilatación y borramiento
A. Dilatación
1. Se abre el orificio uterino
2. Cabeza fetal
a. Diámetro máximo normal: 9 cm
b. Requiere 10 cm de dilatación
c. Diámetro mas grande en preterminos: en presentación pélvica empieza de salir bien pero la cabeza puede ser atrapado porque no sale por la apertura uterina
3. Acaba la dilatación cuando tiene 10 cm
4. Tacto vaginal: mide cuantos cms de dilatación con tus dedos abiertos en los bordes de los extremos del cervix
B. Borramiento
1. Acortamiento del longitud del útero y su grosor es delgado
2. Longitud normal: 2-3 cms
3. Acaba el borramiento cuando esta completamente 100% borrado
4. Tres etapas de borramiento
a. Formado o largo
b. Semi borrado: a lo mejor tiene 1 cm
c. Borrado: 100% borrado no tiene nada de longitud
C. Curva de Friedman
1. Mide dilatación (cms) en Y axis y el tiempo del trabajo del parto (horas) en X axis
2. Pacientes multigestas tiene trabajo de parto mas rápido
a. Primigesta: 12-24 horas en trabajo del parto
b. Multigesta: 8-12 horas en trabajo del parto
3. Fases de la curva
a. Latencia
b. Aceleración máxima
4. Fase de latencia
a. Dilatación hasta 4 cms
b. Lente: puede durar hasta 8-12 horas
c. Pacientes multigesta tiene fase de latencia larga hasta 12 horas: si la paciente llama desde su casa no hay tanto puro para llegar al hospital como si fuera el primer bebe
5. Aceleración máxima
a. Dilatación es rápida desde 4 cms hasta 10 cms
b. 3-5 contracciones/10 minutos con 80-100 mmHg y 50-80 segundos cada contracción
c. Pone mano sobre abdomen de mujer y agarra reloj y ve cuanto tiempo tarde cada contracción
d. Para evaluar la intensidad de las contracciones se usa un cardiotocografo: monitor que esta registrando la frecuencia cardiaca y contracciones uterinas
D. Primigesta
1. 1 cm dilatación / hora
2. Espera para llevar la paciente a la sala de expulsión hasta que tiene 10 cms porque se tarda en llegar a 10 cms
E. Multigesta
1. 1.5 cms dilatación / hora
2. Debe llevar la paciente a la sala de expulsión cuando tiene alrededor de 8 cm porque se dilata muy rápido a 10 cms
V. Etapa II: expulsión
A. Dilatación y borramiento completo hasta la salida completa del bebe cuando corta el cordón umbilical
B. Duración mas breve
1. Primigesta: no debe durar mas de 90 minutos
2. Multigesta: no debe durar mas de 1 hora
C. Esta abierta el canal y el bebe empieza a pasar por la cavidad vaginal
D. El bebe puede empezar de respirar aire y tener un bronco aspiración
E. El bebe puede atorar en cualquier momento durante la fase de expulsión por la vagina por los problemas del diámetro o tipo pélvico
F. 3 diámetros pélvicos
1. Anterior posterior (AP): entre el sacro y pubis
2. Transverso
3. Oblicuo
G. Tipos pélvicos
1. Ginecoide: diámetros son iguales (40%)
2. Platiploide: diámetro AP es pequeño
3. Antropoide: diámetro transverso es mas pequeño
4. Androide
a. Forma de embudo (funnel) como una pelvis de hombre
b. Bebe nunca sale porque aquí se atora
5. Frecuencia alta de tipo mixto
VI. Etapa III: alumbramiento
A. La salida completa de la placenta después de nacer el bebe y cortar el cordón umbilical
B. Desprendimiento placentario: los vasos entre la placenta y el endometrio se rompen y sangran y forman hematoma retroplacentario es que hace que la placenta se desprende solito con un poquito jalando con pinzas
C. Inversión uterina
1. Complicación severa cuando jales la placenta
2. Tienes que ponerlo adentro como antes
D. Aclatismo placentario
1. Condición que no se desprende la placenta porque hay una invasión anormal de la placenta adentro la pared uterina
2. Placenta accreta: al endometrio
3. Placenta increta: al 1/3 del miometrio
4. Placenta percreta: al ultimo 2/3 del miometrio
VII. Hospital
A. Sala de labor
1. Donde esta paciente antes de expulsión del bebe (etapa I del trabajo de parto)
2. No todos hospitales tiene sala de labor
B. Sala a expulsión: donde sale bebe (etapas II, III de trabajo del parto)
VIII. Mecanismo del parto
A. Def: serie de movimientos que realiza la presentación durante la expulsión
B. Tiene que saber la relación de la cabeza con la pelvis
C. Cabeza fetal
1. Fontanelas
a. Donde las suturas no están fusionadas
b. Fontanela posterior (Lambda): mas pequeña en forma de triangulo cerca del hueso occipital
c. Fontanela anterior (Bregma): mas grande en forma romboidal cerca de los dos huesos frontales
2. Suturas
a. Metopica: unión de 2 huesos frontales; es cerca de la cara
b. Sagital: entre los 2 huesos parietales; es la que va a buscar
3. Cráneo tiene forma plástica: al nivel del pubis la unión sacroiliaca se abre y la cabeza fetal se cierre por el cabalgamiento de las suturas (los huesos parietales se cabalga “override”entre ellos)
4. Variedad de posición
a. Relación de punto toconomico con las diferentes partes de la pelvis
b. Pelvis divide de un lado izquierda y derecha, anterior (pubis) y posterior (sacro)
c. Punto toconomico es occipucio
d. Hay 8 posiciones posibles
D. 3 estrechos pubicos
1. Superior (pelvic inlet): superior de promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis
2. Medio (mid pelvis): 2º hueso sacral 2 al borde inferior de la sínfisis del pubis
3. Inferior (pelvic outlet): cóccix al borde inferior de la sínfisis de pubis (línea del Karuz o eje pélvico)
E. 6 pasos de mecanismo del parto pero estamos dividiéndolos en 3 pasos que son dividido mas en otro 3 pasos
1. Primer etapa: se va encajada
a. Flexionar cabeza con mentón pegado al esternón para meterlo en la pelvis
b. Se orienta en sentido oblicuo: en estrecho superior los diámetros transversos y oblicuos son mas grandes y la variedad de posición mas frecuente es occiput izquierda anterior (OIA) porque los diámetros son mas grandes
c. Acinclitismo (acynclitism): cabeza que no esta cinclitica porque no tiene la sutura sagital al medio del pubis y al sacro porque se movió lateral hacia el hueso promontorio o hacia el pubis
2. Segundo etapa: se desciende por el estrecho medio
a. Flexionar: aumento de flexión, resbala al estrecho medio
b. Cinclitismo: en esta fase todos los diámetros son iguales y se acaba el acinclitismo y ahora si es cinclitica
c. Rotación interna: debe girar hasta que su cara quede viendo hacia el suelo porque el diámetro AP en estrecho inferior es mas grande
3. Tercer etapa: se desprende y es momento que saca el cabecito
a. Extensión de cabeza: la cara esta pasando por el cóccix
b. Restitución (rotación externa): la cabeza hace rotación externa que corresponde a rotación de 45 grados de los hombros que encajan en posición oblicua en el estrecho superior
c. Rotación externa: la cabeza hace otra rotación externa que corresponde a rotación de 45 grados de los hombros que están ahora en posición AP en el estrecho inferior; puede agarrar la cabeza y jale abajo para que el hombro anterior salga y después jale arriba para que el hombro posterior salga (distocia de hombros es cuando jale arriba primero y los dos hombros quedan impactados)
Embarazo de alto riesgo
I. Concepto: aquel en que las madres, el feto o el recién nacido (RN) están o estarán expuestos a mayores peligros que en un embarazo normal
II. Def: embarazo de bajo riesgo (EBR): es el que transcurre en patrones de normalidad o sin patología dentro de los cambios que esperaríamos encontrar en la madre y que conlleva un feto y recién nacido con un adecuado crecimiento y desarrollo bio-psico-social (Ej. mujer sin condiciones anormales como una paciente joven de 24 anos, sana, sin enfermedad, no toma alcohol, no fuma)
III. Def: embarazo de alto riesgo (EAR): es aquel en que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y/o el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario
IV. La pobreza es un estilo total de vida que se caracteriza por
A. Hacinamiento: muchos habitantes en casa con pocos cuartos
B. Higiene deficiente; tensión crónica; educación deficiente
C. Ignorancia o indiferencia por las necesidades básicas de salud
D. Motivación o medios inadecuados para mantener la salud
V. Frecuencia
A. EEUU
1. Mortalidad materna 1x100,000 nac vivos: durante emb, parto o puerperal
2. Mortalidad perinatal del producto 9x1000 nac vivos: a partir de 28 SDG a los primeros 8 días de vida
B. MX
1. Mortalidad materna 2x100,000 nac vivos
2. Mortalidad perinatal 13x1000 nac vivos
VI. Patologías
A. Pre-eclampsia/eclampsia
1. Ocurrencia primaria: 2-10%
2. Recurrencia: 25%
B. Desprendimiento prematuro placenta normo incerta (DPPNI) o abrupto placentario
1. Ocurrencia primaria: 1-2%
2. Recurrencia: 10-17%
C. Placenta previa
1. Ocurrencia primaria: 0.5%
2. Recurrencia: 6%
D. Presentación pélvica
1. Ocurrencia primaria: 3-4%
2. Recurrencia: 14%
3. Presentación pélvica por tener malformaciones uterinas: bicornuate, didelfo (2 cervix y 2 úteros), o tabique intrauterino
VII. 7 complicaciones obstétricas: no son resultadas de anomalías congénitas
A. Presentación pélvica
B. DPPNI
C. Pre-eclampsia-eclampsia: en pre-eclampsia se calcifica la placenta y no hay oxigeno o nutrientes al bebe que tiene sufrimiento fetal
D. Pielonefritis
E. Placenta previa
F. Hidramnios: por estenosis del esófago
G. Infección viral
VIII. Preguntas
A. ¿Cómo identificar los embarazos e alto riesgo? ¿Es simple impresión clínica del obstetra? ¿Existen factores que pueden sumar riesgos acumulativos?
B. Las circunstancias que imprimen una distinta orientación, son de índoles demográficas, sociales, económicas, y geográficas
IX. Hoja de control prenatal
A. Agrupa todos los datos de control prenatal para evaluar para EAR
B. Edad: si es joven no esta terminada desarrollar físicamente, emocionalmente; si es mas viejo puede tener mas enfermedades como problemas cromosomales (Down’s)
C. Estado civil: madre soltera tal vez tiene problemas con no tener apoyo de una red social (esposo, familia, amigos)
D. Cesárea: cesárea después de 3 tiene que ligar las trompas porque hay riesgo de ruptura uterino con su cuarto embarazo
E. Aborto iterativa: si tiene tres abortos y no sabemos que tal vez tiene incompetencia istmicocervical ella puede seguir abortando
F. Motivo de traslado: otro hospital no tiene materia que hacer cesárea, etc
G. Control prenatal: peso, aumento de hipertensión arterial y edema que puede significar que tendrá pre-eclampsia
H. Aspecto preconcepcional: debe ser analizado en consulta: si quiere embarazar es mejor vaya a chequearse y no hasta después de concepción. Condiciones de concepción: si es diabética para ver si va a tener malformaciones, o si tiene cesáreas, problemas durante embarazo o parto, placenta previa, problemas de hidroamnios, alteraciones de frecuencia cardiaca fetal (FCF), o que no baja, o que cordón es alrededor cuello, ruptura de membranas, mas de 12 horas de inactividad después de ruptura de membranas sin tener contracciones uterinas, incompatibilidad Rh
X. Epidemiología: estadísticos de pac hospitalizadas en gineco-obst en HAL
A. Ginecológicas: 870 pacientes
B. Obstétricas: 700 pacientes
1. EBR: 56%
2. EAR: 44%
XI. Momento de descubrimiento
A. Consulta inicial
B. C subsecuente: citas cada mes hasta 32 sem, cada dos sem hasta 36, cada semana después
C. C durante el parto: alteraciones de FCF, cordón alrededor, DIPS o desaceleración de la FCF
D. C después del parto: pre-eclampsia porque se disparo durante emb pero hasta después del parto se manifiesta (es pre-eclampsia aunque ocurre después del parto)
XII. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo
A. Intrínsecos
1. Genéticos: hemoglobina hereditaria, melanina, hemofílica, cuando papas son consanguíneos (Ej. primos)
2. Neuroendocrinos: al nivel de los tiroides, hipófisis, suprarenal
B. Extrínsecos
1. Microambiente: placenta y liquido amniótico, corioamnionitis silencio si no tiene datos de infección pero corioamnionitis es muy severa y es mas frecuente en pacientes que tiene ruptura de memb porque bacteria asciende la vagina hacia el cervix y útero
2. Matroambiente: enf que la mama puede transmitir al bebe (mama es como una estufa o horno, y si subes calorcito se quema, si no pones calorcito se queda crudo, cuando tu analizas una mujer que tiene diabetes es como subes el calorcito y bebe sufre de esta enfermedad también)
3. Macroambiente: ambiente de contaminación de tipo nuclear con radiación, o en distrito federal con contaminación ambiental
XIII. Determinantes del alto riesgo
A. Fact de disfunción placentaria
B. F de tipo hemodinamico
C. F de tipo infeccioso
D. F de tipo toxico
E. F de tipo nutricional
F. F de tipo prematurez
XIV. Fact de disfunción placentaria
A. DM
B. Hipertensión arterial: pre-eclampsia
C. Nefropatia: proteinuria
D. Infec de vias urinarias: inf intra-amniotico
E. Emb prolongado: emb tiene vida media y si llega mas de 42 semanas tal vez la placenta es muy calcificado; clasificación de Granum puede decir grado de madurez y a partir de grado III es muy posible que la placenta se envejece muy temprano y esta calcificadísimo
F. Toxoplamosis: vasculitis que afecta al nivel de la placenta
G. Retardo crecimiento intrauterino (RCIU)
XV. Ultrasonido
A. Sirve para detectar determinantes de alto riesgo (disfunción placentaria, hemodinamico, etc.)
B. Ver perfusión cerebral
1. Órgano que menos sufre en RCIU es el cerebro
2. Cuando ya llega a tener problemas con perfusión cerebral la condición es muy grave
C. Hay tecnología nueva de US de 3 dimensiones para ver malformaciones
XVI. Hemodinamico
A. Placenta previa
B. Insuficiencia con cardiopatía
C. Desprendimiento prematuro
D. Asma y broncopatia: si no respira bien la paciente no da oxigeno al feto
XVII. F de tipo infeccioso
A. Ruptura prematura de memb
B. Enf virales: CMV
XVIII. F de tipo toxico
A. Elemento ambiental: plomo, radiaciones nucleares
B. Elemento farmacológico
1. Tabaquismo: bebe nace con bajo peso y falta de oxigeno por vasospasmos causado por nicotina (>10 cigarrillos diarios)
2. Alcohol: bebe nace con delirio tremens si madre consume con mas de 30ml/día del alcohol
3. Cocaína y marihuana
4. Medicamentos terratogenicos
XIX. F de tipo nutricional
A. Estado socioeconómico
B. Dieta desbalanceada
C. Sind de malabsorción intestinal
XX. F de tipo prematurez
A. T de parto pretermino
B. Incompetencia istmocervical: cervix abre antes del tiempo y hay aborto
C. Emb con útero malformado; hidramnios idiopatico
D. Histerotomía previa: dos cesáreas previas
E. Miomectomia: abrimos el útero para quitar leiomioma y puede tener ruptura uterina en parto subsecuente
XXI. Índices de maduración
A. Saca liquido amniótico de color amarillo que habla de que el producto esta maduro: es bueno sacarlo antes de parir porque si hay complicaciones podemos tratarlos rápido cuando sale
B. Buscamos los niveles de fosfolipidos del surfactante que son lecitina, inositol, esfingomielina, fosfatidilglicerol (mas especifico o importante, muy frecuentemente en DM es los niveles de fosfatidilglicerol son bajos)
C. Relación normal entre lecitina y esfingomielina es 2 (<1.5 indica inmadurez)
D. Si encuentras inmadurez pulmonar hay que estar listo para hacer terapia y mandarlo a cuidado intensivo
1. Puede introducir surfactante a la hora de nacer
2. Puede poner surfactante a través de cánula cuando ya esta en terapia intensiva
Hemorragias de la primera mitad del embarazo
I. Causas de hemorragia en primera mitad del embarazo
A. Molar hidatidiforma (considerado aborto)
B. Emb ectopico (considerado aborto)
C. Pólipos
D. Endometriosis: tiene defecto de fase luteal y puede abortar
E. Aborto
II. Aborto
A. Def
1. Pérdida o expulsión del producto antes de que sea viable, antes de sem 20 o antes de 500 g o antes de que se mide 25 cms
2. Algunos autores hablan de antes sem 24
B. Aborto espontáneo
1. 10-15% de todos los embarazos
2. Precoz: ocurre antes de la 12 sem (80%)
3. Tarde: ocurre después de sem 13-14 (20%)
4. Prevención: reposo antes de sem 12
C. Aborto provocado o inducido: aborto terapéutico
D. Etiología
1. Anomalías genéticas: anomalia cromosomal del huevo
2. Anomalías endocrinas: DM, tiroides
3. Cervix incompetente: ocurre casi siempre en 2º tri (aborto tardío después de sem 12)
4. Infecciones: chlamydia, gonococo, estafilococo
5. Anemia
E. Diagnostico diferencial
1. Sangrado disfuncional: hemorragia con retraso menstrual que puede decir que esta embarazada sin tener síntomas de emb
2. Miomatosis uterina: causa de hemorragia y puede ocurrir o no ocurrir durante el embarazo
3. Pólipos endocervicales: puede tener abdomen grande que parece que esta embarazada
4. Ectropión sangrante: eversión uterina y de las glándulas endocervicales con aumento en vascularidad que puede sufrir ruptura espontánea o por traumatismo del coito
III. Diagnostico con US
A. Uso en control prenatal
B. Puede ver cordón, dedos, pies cruzados, liquido amniótico, detectar su edad, cabeza con septum pellucidum
IV. Tipos de aborto
A. Amenaza de aborto
1. Sangrada escasa, actividad uterina mínima, cuello cerrado, y membranas integrales
2. 20-25% mujeres embarazadas tiene sangrada durante embarazo y 50% de estas pueden tener un aborto (10-15% de todos embarazos terminan en aborto)
B. Incompleto: expulsión parcial del producto de concepción con dilatación cervical y ruptura de memb
C. En evolución: feto muerto pero no ha abortado todavía y queda retenido
D. Inminente (inevitable): hemorragia profusa y/o ruptura de memb amnióticos
E. Séptico: fiebre, escalofríos, infección a bebe, secreción purulenta, dolor a la palpación uterina
V. Tratamiento de abortos
A. Amenaza de aborto
1. Explicar el problema
2. Reposo absoluto en cama
3. Sedantes ligeros y analgésicos
4. Administrar progesterona: solamente cuando observamos que hay necesidad como defecto de fase luteal o que haya estado tratado para endometriosis
B. Abortos en evolución, inevitable, diferido, y séptico
1. >12 SDG
a. Inducir con oxitocina o prostaglandinas (PGE2) para que el cuello se abra
b. Tienes que esperar para que expulsa el feto para hacer LUI (legrado uterino instrumental = curretage) porque el feto tiene huesos que puede raspar y rupturar el útero
2. <12 SDG: inducir y hacer el LUI al mismo tiempo
3. Tratamiento para aborto séptico tratamiento incluye antibiótico terapia
Diabetes y embarazo
I. Definición de diabetes gestacional: se conceptúa mas como un síndrome que como una enfermedad, heterogéneo (puede afectar diferentes órganos) desde los puntos de vista genéticos y clínicos y que tienen en común la intolerancia a la glucosa y se diagnostica durante el embarazo sin antecedentes de DM
II. Frecuencia
A. 2% de DM en población general
B. 0.2% en mujeres embarazadas
C. 2% diabetes gestacional
III. Clasificación
A. DM 1
B. DM 2
C. Alteraciones de curva de tolerancia de glucosa (CTG) sin DM
i. Paciente que no tiene antecedentes de DM hay que evaluar primero con la prueba para hemoglobina glicosilada (HbA1c)
ii. Si la prueba sale alterada mayor de 8g/dl hay que mandar para hacer la CTG
iii. CTG: administra 100g de glucosa y toma niveles de glucosa en los intervalos de 0, 60, 120, y 180 minutos
D. Diabetes gestacionales
E. Alteración gestacional de la CTG
F. Otros tipos
IV. Clasificación de diabetes gestacional por Dra. White
A. Clasificación de D gestacional para determinar pronostico para riesgo fetal
B. Riesgo fetal es proporcional a la severidad de DM maternal
C. Esta clasificación hace énfasis en las complicaciones en los órganos
D. Clase A: dieta controlado, edad menos de 20 anos (A) y duración sin importancia (menos riesgo)
E. Clase B: inicio después de 20 A, duración menor 10 A
F. Clase C: inicio 10-19 A duración 10-19 A
G. A hasta C: sin complicaciones vasculares, con productos macrosomicos (>4kg en MX) y tiene que hacer cesárea por la desproporción céfalo pélvico (DCP)
H. Clase D: inicio 10 A, duración 20 A, retinopatía, hipertensión y retraso de crecimiento intrauterino y no macrosomico
I. Clase R: retinopatía proliferativa
J. Clase F: nefropatia con proteinuria 500 mg/dia
K. Clase R y F: criterios R y F
L. Clase H: cardiopatía arteriosclerótica (nota: H como Heart)
M. Clase T: transplante renal
V. Efecto del incremento de glucosa en el feto
A. Glucosa materna fácilmente atraviesa la barrera placentaria al bebe
B. Bebe normalmente no es diabética pero responde al estimulo (glucosa) produciendo mas insulina de las células B de su páncreas para compensar
C. Hipoglucemiantes orales están contraindicados porque fácilmente pueden atravesar la barrera placentaria
D. Insulina no atraviesa tan fácilmente la placenta
VI. Cambios metabólicos en la 1º mitad del emb
A. Madre tiene altos niveles de estrógeno y progesterona producidos por los ovarios que estimulan la producción de altos niveles de insulina que disminuye la glucosa
B. Química sanguínea puede encontrar niveles normales de la glucosa
C. Normalmente no tiene tan alto insulina porque es diabética
VII. Cambios metabólicos de la 2ª mitad del emb
A. Más bajos niveles de estrógeno y progesterona producidos: están producidos ahora por la placenta
B. Niveles aumentados de cortisol, prolactina, y lactogeno placentario que estimulan la producción de insulina
C. No hay niveles altos de insulina como en la 1ª mitad y hay resistencia a insulina
D. Aumento en la glucosa y puede detectar su D gestacional
E. Catabolismo en ayuno
F. Sospecha D gestacional cuando madre sube peso 3-4 kg/mes y su producto esta demasiado grande (debe subir 1kg/mes y aumentar 9-12kg en todo el emb)
G. Bebe produce su propio insulina para compensar para la glucosa de la madre
VIII. Fisiopatología: mayor frecuencia de
A. Abortos
B. Partos pretermino
C. Óbito: muertos en útero sin causas aparentemente
D. Polihidramnios
E. DPPNI
F. Toxemia: hipertensión sin causa (toxemia = pre-eclampsia)
G. Productos macrosomicos con miembros grandes (Ms)
IX. Hipótesis Dr. Pedersen
A. Criterios que obtuvo sobre la base de unos estudios que realizó, mencionaba porque productos crecieron en forma exagerada o desmesurada y había una hiperglucemia materna que produce hiperglucemia fetal que responde al estimulo y produce hiperplasia de células isletas en páncreas fetal y hace hiperinsulinismo y produce una macrosomia y hipoglucemia
B. Crece hígado y páncreas y acumulo de grasas al perímetro abdominal, y por eso estos tipos de pacientes EAR hay que estar tomando ECO mas frecuentemente para ver si realmente el crecimiento de este momento es harmónico o desharmonico
X. Métodos para etiquetar la D getacional
A. Podemos detectar pacientes con antecedentes para desarrollarlo
B. Pacientes multíparas tienen mayor riesgo porque tiene mayor anos de edad y su metabolismo se comporta en forma inadecuada
C. AHF: mama diabética tiene hasta 20.6% de hacer DM a sus hijos
D. APnP
E. Abortos
F. Toxemia
G. Óbitos
XI. Diagnostico indicadores clínicos
A. Glicemia en ayuno
i. Normalmente: <105 mg/dl
ii. Sospechamos DM: 105-135 mg/dl
B. Poscarga: administra 75g de glucosa y toma una glicemia a 0 y 120 min
C. Postprandrial: normal si tiene <184 mg/dl
D. CTG
i. Hace esta prueba cuando glucemia en ayuno no sale alterado
ii. Administra 100g glucosa y toma niveles de glucosa a los 0, 60, 120, 180 min
iii. Hay que tener ayuno previo de tres días antes con cantidad normal de carbohidratos, no fuma, no toma (produce cierta incomodad a la paciente)
E. Hb glicosilada (HbA1c)
i. Evaluar el control glicemico para ver si ha tenido alteraciones de glucosa en el pasado
ii. Detectar Hb glicosilada hasta 6-8 semanas previas: algunos libros dicen que puede medir niveles hasta 12 semanas previas
iii. Si >8 g la paciente ha tenido alteraciones en la glucosa
F. 1º consulta: indicadores negativos
i. No tiene DM o antecedentes familiares de DM
ii. Prueba de Tamiz
1. Administra 50 g glucosa durante 24-28 SDG
2. Menos estrógenos, progesteronas, y insulina en segunda mitad del embarazo permite la detección de DG
3. >130mg/dl indica 79% probabilidad que va a desarrollar diabetes gestacional
G. 1º consulta: indicadores positivos
i. Prueba de post carga
ii. HbA1c
XII. CTG con embarazo
A. Diagnostico exacto según los criterios de O’Sullivan y Mahan
B. 4 tiempos para evaluar
i. Ayuno: 104/0, 105/5 (si tiene <104mg/dl glucosa tiene valor pronostico de 0; si tiene >105 mg/dl glucosa tiene valor pronostico de 5)
ii. 1hr: 184/0, 190/5
iii. 2hrs: 119/0, 120-164/2, 165/5
iv. 3hrs: 144/0 (mas alto que 2 hrs), 145/5
C. Valores pronósticos
i. 0: normal
ii. 2-7: intolerancia a glucosa
iii. 8-10: DM gestacional
XIII. Control
A. Embarazo de alto riesgo
B. Consultas obstétricas y endocrinólogas
C. Fondo de ojo
D. Función renal
E. Genitourinario
F. USG: valorar crecimiento fetal, hidramnios y malformaciones mayores
XIV. Clasificación de riesgo
A. Bajo riesgo: solo dieta
B. Mediano riesgo: DG tipo II y clases altas Dra. White
C. Alto riesgo: DG tipo I o clases bajas de Dra. White
XV. Riesgo prenatal
A. Reducido: ausencia de complicaciones
B. Moderado: complicaciones controlables: infecciones de vías urinarias (IVU), sufrimiento fetal (SF) leve, amenaza del parto pretermino (APP)
C. Elevado: hipertensivo, infecciones amnióticas y urinarias, muerte fetal o neonatal, alteraciones LA
XVI. Riesgo perinatal
A. Clase White: A-C: pronostico macrosomia, polihidramnios, enf hipertensiva aguda del embarazo (EHAE), muerte fetal, malformaciones
B. Clase White: D-F: óbito, RCIU
C. Puede tener aborto tardío aparentemente sin razón pero puede ser porque tomaba insulina en la noche causando hipoglucemia tan marcada (40mg/dl) que el producto puede falleció por no tener glucosa
D. Recomienda que come un poquito y no mucho
XVII. Complicaciones maternas
A. Toxemia
B. Infecciones
C. Macrosomia
D. Polihidramnios
E. Nefropatia
F. Retinopatía
G. Transplante renal
XVIII. Complicaciones neonatales
A. Síndrome de insuficiencia respiratoria infantil (SIRI)
i. Hay que esperar hasta 38 SDG para sacar el bebe
ii. Cuando bebe es macrosomico parece que esta de termino pero tal vez tiene menos de 38 SDG y no debe sacarlo
iii. La cesárea esta indicada si hay DCP porque bebe es macrosomico
B. Hipoglucemia
i. Al momento que se corte el cordón umbilical y bebe no recibe mas glucosa maternal
ii. El bebe sigue haciendo insulina (mecanismo compensatorio del embarazo) durante las primeras dos horas
iii. Hay que advertir al pediátrica porque puede fallecer por choque hipoglucemica
C. Hipocalcemia: productos normalmente utilizan su energía y gastan todos los metabolitos y no están produciendo bastante calcio
D. Hiperbilirrubinemia: al nivel del sistema digestivo producen gran secreción de bilirrubina y no se utilizan porque no tiene alimentos
E. Óbito
F. Anomalías congénitas
G. RCIU
XIX. Manejo
A. Prenatal: visita C/2 sem, hospitalización, control de glucemia
B. Perinatal: USG, cardiotocografia (puede tener la certeza que ese producto es normal), amniocentesis, determinación hormonal
XX. Pruebas
A. Riesgo cardiotocografia materna fetal (RCTGMF): bienestar fetal
B. Prueba sin estrés (PSS): paciente acostada con monitores y transductores puestos para monitorear FCF sin estrés (sin actividad uterina)
C. Prueba tolerancia de oxitocina (PTO): evaluar FCF durante actividad uterina (resultados positivos significan que todo esta bien)
D. Prueba de madurez fetal: sacamos liquido amniótico para medir niveles de lecitina, esfingomielina, fosfatadilglicerol y mide relación entre lecitina y esfingomielina que se supone es 2, pero en premadurez es 1.5
XXI. Tratamiento
A. Control adecuado de dieta
i. 35-50 kcal/dia/kg de peso ideal
ii. 45% de calorías de hidratos de carbón (CHO)
iii. 1-3 g proteinas/kg
iv. 40-60grs de grasa
B. Insulina
i. Para lograr glicemias en ayuno de 65 mg/dl
ii. 2 horas post prandrial no exceda de 100mg/dl
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
I. Sangrado: frecuencia de aparición
A. Final del embarazo: 5-10%
B. Requieren asistencia medica
II. Consecuencias de las hemorragias
A. Aum de la morbimortalidad materno fetal
B. Mortalidad materna: 1%
C. Mortalidad fetal: 15-20%
III. Causas
A. Obstétricas: las mas graves 2-3% perdidas de hasta 800 ml
1. Placenta previa
2. Desprendimiento prematuro de placenta normo incerta (DPPNI)
3. Expulsión del moco cervical: durante dilatación moco cervical expulsa acompañada con sangre
4. Placenta circunvalata: alteración congénita de la formación placentaria (membranas doblan alrededor el borde placentario formando un anillo en el periférico placentario y es considerado una variante de DPNNI)
5. Rotura del seno marginal: alteración menos frecuente
6. Rotura uterina
B. No obstétricas: son perdidas escasas como manchitas
1. Cervicitis
2. Laceración: heridas que se produce al nivel del cervix
3. Varices
4. Mecanismos anormales de la coagulación
IV. Manejo terapéutico
A. Ingreso hospitalario manejo medico
B. No examen vaginal ni rectal hasta establecer diagnostico: tiene que visualizar con especulo
C. Prevención del choque hipovolemico: 800ml sangre (tenemos 5L)
D. Medios auxiliares diagnósticos
E. Conductas: parto inmediato, continuación del T de P, o tratamiento expectante
V. DPPNI
A. Concepto: separación del sitio de implantación de la placenta normo incerta antes del nacimiento después de la semana 20 y antes del periodo de trabajo de parto
B. Empieza de separar y hay un coagulo retroplacentario
C. Clasificación: según cantidad de colección de sangre retroplacentario
1. Leve 30%
a. Hemorragia vaginal mínima o inexistente
b. Contracciones uterinas leves o hipertonía
c. Diagnostico en el alumbramiento porque hay tan poco sangre retroperitoneal
d. Durante inspección de cotiledones se encuentra un coagulo
2. Moderado 50%
a. Manifestaciones clínicas como hemorragia visible, tono uterino aumentado, puede haber shock, y sufrimiento fetal agudo (SFA)
b. Desaceleración tardía sinónimo a insuficiencia placentaria (DIPS)
3. Grave
a. Muerte fetal 15%
b. Hemorragia profusa o encubierta, dolor abdominal importante, hipovolemia materna, shock intenso, coagulopatia
D. Relación al sangrado
1. Forma oculta: coagulopatia grave 20% (si la placenta se desprende en su centro y no sale sangre del coagulo)
2. Forma externa: menos grave el sangrado no guarda relación con el cuadro 80%
E. Factores predisponentes
1. Hipertensión arterial: crónica o inducida por emb
a. Aumento de presión en la vascularizacion placentaria (muchos vasos de calibre pequeño)
b. Hay ruptura de los vasos con sangrada y disminución de la adherencia de la membrana placentaria Nitabuch
2. Edad materna avanzada
3. Diabetes sacarina
4. Enf colágeno
5. Tumores uterinos
6. Alcohol y cigarrillos: alcohol vasodilata y produce mayor sangrada
7. Traumatismos: accidente automóvil, pregunta si existe dolor, y evalúa el tono del útero
8. Evacuación rápida del útero: descompresión brusca (amniotomia)
9. Cordón umbilical corto
F. Diagnostico
1. Dolor síntoma característico
2. Útero irritable, contracturado o hipertónico, de acuerdo al desprendimiento (sin contractura o contractura moderada si es leve, contractura dura si es grave)
3. Hemorragia visible o no
4. Puede o no presentar sufrimiento fetal
5. Mayor % se acompaña de TA elevada
G. Laboratorio: Hb, Hto, plaquetas, fibrinogeno, US
H. Complicaciones
1. Shock hemorrágico
2. Coagulopatia de consumo
3. Útero de Couvelaire
a. Sigue aumentando sangre en útero invadiéndolo la musculatura y pierda habilidad de contracción y hay que hacer histerectomía
b. Órgano amoratado cobrizo (visualización de color pálido)
c. Esquimotico sin poder contráctil: esquimotico = tejido apuntado rojito
d. Cor pulmonar agudo: por embolismo
e. Necrosis renal cortical y tubular: disminución de flujo sanguíneo
f. Sind de Sheehan: paciente con hemorragia puede ser hipotensivo y tener infarto pituitario
g. CID y embolismo de liquido amniótico
I. Tipos de conductas
1. General
2. Expectante
3. Activa
a. Parto eutocico
b. Parto distócico
J. Tratamiento general
1. Internamiento
2. Laboratorios
3. Canalización de vena
4. Corregir alteraciones
K. Tratamiento expectante
1. Depende de
a. Grado de madurez fetal
b. Características de la hemorragia
c. Irritabilidad uterina mínima
d. Características de la FCF
2. Tratamiento: 24 a 48 horas de observación
L. Tratamiento activa
1. Parto eutocico
a. Depende de
i. DPPNI mínimo, sin manifestaciones clínicas evidentes
ii. No signos de SFA
iii. Feto muerto
iv. Dudas de la viabilidad fetal
b. Tratamiento
i. Amniotomia: ruptura artificial de membranas (RAM)
ii. Inducción con oxitocina
iii. Vigilancia de la altura uterina
2. Parto distócico
a. Causas fetales
i. SFA
ii. DPPNI importante con manifestaciones clínicas
b. Causa maternal: anemia
c. Tratamiento: cesárea
VI. Placenta previa
A. Concepto
1. Es la implantación placentaria en el segmento inferior, zona de borramiento y dilatación
2. Su frecuencia es de 1:200 nac
3. Segmento esta encima del orificio cervical interna y solamente existe durante el embarazo es menos vascularizada y más delgado por la hiperextension del útero
B. Factores predisponentes
1. Pacientes añosas: 20-36 anos de edad es optimo
2. Multiparidad: se implante mal porque si ha tenido muchos embarazos el lugar donde había la placenta antes no hay tanto irrigación y hay que migrar donde hay mejor irrigación
3. Cesáreas previas: en lugar de transmigrar se queda cerca de la cicatriz de la histerectomía
4. Anomalías placentarias
5. Tumores uterinos
C. Clasificación
1. Relación entre: zona de implantación y el orificio cervical interno
2. Implantación baja: a menos de 7 cm del orificio cervical interna (medido con US)
3. Placenta previa parcial
a. Marginal: cuando cuello dilata puede convertirse en parcial
b. Parcial: placenta próxima a orificio cervical, parcial ocluye mas que marginal
4. Placenta previa total
D. Incidencia
1. Marginal: 24%
2. Parcial: 29%
3. Total: 47%
E. Cuadro clínico
1. Sangrado sin dolor 28 SDG (en contrasto con DPPNI donde si hay dolor)
2. Útero blando
3. No es frecuente el SFA: bebe no importa si madre es anémica o no, sigue tomando la cantidad necesaria de sangre
4. Frecuente presentación pelviana: no puede hacer las rotaciones necesarias
F. Diagnostico
1. Examen físico
2. Placentografia
a. Utiliza método de contraste para ver la placenta
b. Era muy invasivo y ya no se hace
3. Ultrasonografia
G. Tratamiento: factores a tener en cuenta
1. Magnitud del sangrado
2. Tiempo de gestación
3. Zona de implantación
4. Tipo de presentación
H. Tratamiento expectante
1. Antes de la madurez pulmonar
2. Reposo absoluto
3. Tocoliticos: medicamentos que evita la contractilidad uterina
4. Reposición sanguínea
5. Maduración pulmonar
6. No tacto vaginal: a parte de estimular puede desprender parte de la placenta, usa especula para visualizarlo
I. Tratamiento activo
1. Eutocico: vía parto
a. Inserción baja placentaria (parcial porque si fuera completa tendríamos que hacer cesárea) en presentación cefálica
b. Amniotomia: sale el liquido amniótico y después cuando la cabeza fetal obstruye el orificio cervical no habrá una sangrada
c. Potencializar con oxitocina: si no termina parto hay que realizar cesárea
d. Parto no mas de 6-8 horas
2. Distócico: vía cesárea
a. Morbimortalidad materna y fetal es menor
b. El mundo se mueve hacia el procede cesárea en todos los casos de placenta previa
VII. Rotura uterina (RU) (uterine rupture)
A. Concepto
1. Es una solución de continuidad producida sobre útero (miometrio) por encima del orificio cervical interno
2. Causa importante de muerte materna y fetal
3. Su frecuencia 1:1500 partos
4. Si rompimos el cuello uterino se llama laceración o desgarro pero no es rotura uterina hasta que esta encima de orificio cervical interno en el cuerpo uterino
B. Clasificación
1. Grado
a. Completa: todo capa muscular
b. Incompleta: rompe solamente endometrio y parte de miometrio
2. Localización
a. Segmento inferior
b. Cuerpo uterino
3. Causa
a. Traumática
b. Espontánea
4. Momento de ocurrencia
a. Embarazo
b. Parto
C. Cuadro clínico
1. Antes de la rotura
a. Aparición de hematuria súbita
b. Dolor intenso
c. Hiperexcitabilidad y hipersensibilidad uterina
d. Sangrado
2. Inminencia de rotura uterina
a. Contracciones uterinas sin progreso de la presentación
b. Útero en reloj de arena
c. Distensión excesiva segmento inferior (anillo de Bandl): durante marcha de contracciones desde fondo hacia el cuello se atora la contracción en el segmento inferior
d. Signo de Frommel
i. Palpación de ligamentos redondos
ii. Emb normal: son blandos
iii. Emb con rotura uterina: son duros
3. Consumada la rotura
a. Cese de la contracción
b. No hay dolor
c. No FCF muerte fetal
d. Signos de choque hipovolemico
D. Tratamiento
1. Medico
a. Antes de que se rompe
i. Paralización de la actividad uterina
ii. Anestesia general profunda por inhalación
iii. Complementación con tocoliticos: beta miméticos estimulan ATP a cAMP que disminuye MLK que resulta dis contracciones
b. En proceso de romper
i. Canalizar para reposición de sangre
ii. Quirófano
2. Quirúrgico
a. Histerorrafia: sutura de ruptura y no tenga mas de 12 horas de evolución, y que no tenga sepsis
b. Histeroectomia: si tiene mas de 12 horas de evolución porque puede tener sepsis
Puerperio
I. Definición: es el periodo de 4 a 6 sem que inicia después del parto y termina cuando el tracto reproductor ha regresado a su estado de no gravidez
II. Períodos del puerperio
A. Pue = parto; peri = alrededor (se supone antes y después, pero es nada mas después)
B. Puerperio inmediato: primero 24 horas y es mas importante porque es cuando hay mayor numero de complicaciones
1. Primera hora: considerado el cuarto periodo del parto donde la madre puede sufrir complicaciones) por ej si estoy atendiendo un parto y estoy en un hospital lleno de pacientes y no tengo tiempo para estar con la paciente todo el día, mínimo que debo hacer es vigilarla para la primera hora
2. Primeras 8 horas: vigilancia no tan estricta y después puede darla de alta (discharge), pero si tiene complicaciones se queda hospitalizada
C. Puerperio mediato
1. 24 horas – 1er sem
2. Hemorragias
3. Infecciones
4. En caso de cesáreas se pone mas importancia porque puede tener mas riesgo de infecciones y ellas le dan de alta hasta tercer día; en hospitales con mejor aseo puede darla de alta en segundo día
D. Puerperio tardío
1. Hasta la 6 sem
2. Infecciones tardías, si queda restos de la placenta
III. Involución del cuerpo uterino
A. Altura del fondo uterino
1. Al terminar el parto esta entre sínfisis pubis (SP) y cicatriz umbilical (CU): si es altura anormal es un dato de infección
2. A los 2 días esta al nivel de CU
3. Entre 5 y 6 sem tamaño normal bajado en el pelvis porque es un órgano intrapelvico
B. Peso
1. Al terminar el parto: 1kg
2. A la 1ª sem 500g
3. A la 2ª sem: 300g
4. Después de la 2ª sem: 100g
IV. Regeneración del endometrio
A. En los 2 a 3 días que siguen al parto la decidua se divide en dos capas
1. La superficial se necrotiza y expulsa
2. La profunda, de donde se regenera el endometrio
B. En el lugar donde se asentaba la placenta la superficie se cubre en 7 a 10 días para que no queda cicatriz y puede tener implantaciones en esta región otra vez en futuros embarazos
C. La cicatriz va a estar desprendido a los 7 a 8 días del parto
D. Su desprendimiento dura unas horas para que salga este tejido de cicatriz y después habrá un tejido normal (regeneración)
V. Modificaciones en cuello y seg inferior
A. El orificio cervical externa (OCE) se contrae lentamente
1. Inmediatamente después de expulsión puede hacer inspección de la mano durante primeros 15 min en el útero
2. Durante algunos días caben dos dedos
3. Al final de 1 sem no cabe el dedo
4. Se forma el canal endocervical
5. Cervix en hocico de tenca
1. Forma del cuello no parece de mujer nulliparo
2. Queda modificado en forma de la boca del pescado tenca
3. Forma: >------<
B. El segmento inferior regresa al mismo grosor como siempre en unas semanas
VI. Loquios
A. Derrame uterino formado por eritrocitos, restos de decidua, y bacterias
B. Loquia rubra; primeros días
C. Loquia serosa: a los 3-4 días (ya no hay eritrocitos es puro suero)
D. Loquia alba: después de 10 días (respuesta inflamatoria regenerativa activa donde el suero esta invadido por PMN y tiene el color turbia como leche “loquia blanco”
VII. Vulva y vagina
A. Recuperación de pliegues vaginales a la 3ª sem
B. Carunculas mirtiformes: lo que quedo de lo que una vez fue el hymen
VIII. Pared abdominal
A. Queda por algún tiempo blanda y flácida
B. Diastasis de los músculos rectos: músculos rectos normalmente están pegados en línea media pero ahora están mas separados
IX. Libido
A. No tiene para 1 mes después de parto vaginal
B. No tiene para 1.5 meses después de cesárea
X. Tracto urinario
A. Hematuria
B. Atonia vesical: por traumatismo y administramos anestesia peridural que baja la vejiga, ponemos sonda (puede tener infección urinario)
C. Uréteres y plevicillas (cálices renales) recuperan su tamaño entre las sem 2 y 8
XI. Sistema cardiovascular
A. Complicaciones en pacientes con antecedentes de problemas cardiacos
B. Durante embarazo hay aumento de sangre y gasto cardiaco y puede desarrollar o exacerbar un cardiopatía
C. Inmediatamente post-parto están aumentados el volumen latido y el gasto cardiaco
D. Si la función cardiaca fue comprometido durante el embarazo, ahora durante el puerperio estará mas comprometida
E. Esta contraindicado la reposición de fluidos post-parto: hay aumento de sangre y gasto cardiaco, aunque parece que hay perdida de mucha sangre durante el parto
F. Hay que terminar el embarazo temprano si hay complicaciones cardiacas
G. Al tercer día el volumen sanguíneo ha aumentado en 900 a 1200ml
H. Aumento transitorio de 5% de TA
XII. Glándulas mamarias
A. Preparación para lactación: HPL, PRL, cortisol e insulina
B. Aumento de prolactina inhibe progesteronas y estrógenos causando amenorrea
C. Inicio: disminución brusca de progesteronas (P4) y estrógenos estradiol (E2) y funciona como un freno del embarazo
D. Mantenimiento: PRL y oxitocina para que se mantenga la producción de leche y puede durar anos (suckling estimula nervios para liberar al hipófisis posterior libera oxitocina)
E. El calostro es el liquido que se secreta en los primeros 5 días del puerperio
XIII. Manejo en el puerperio inmediato
A. Prevenir hemorragias
B. Oxitócicos
1. Para que el útero se contrae
2. Útero tiene red de fibras donde pasan las arterias uterinas y cuando se contrae atrapa estos vasos sanguíneos
3. Sirve como ligaduras
C. Palpación uterina
D. Masaje uterino en caso de atonia
E. Vigilancia
XIV. Dieta
A. Debe ser atractiva y sin restricciones
B. Se inicia a las 8 horas después del parto o a las 12 horas después de cesárea (si da temprano puede darla un íleo y se distiende y tiene que darla un sonda nasogastrica) porque durante cesárea metemos instrumentos y agarramos el intestino y necesita algunas horas para recuperar su función fisiológica
C. Hipercalorica e hiperproteica a la madre lactante
XV. Deambulacion precoz
A. La deambulacion (paciente camina) en las primeras 24 horas
B. Da sensación de fuerza y bienestar
C. Evita complicaciones vesicales y estreñimiento
D. Disminuye la frecuencia de trombosis y de tromboembolia pulmonar
XVI. Causas #1 de muerto puerperal
A. Países de primer mundo: tromboembolismo pulmonar
B. Países de tercer mundo: infección y hemorragia
XVII. Entuertos
A. After pains: útero contrae que provoca isquemia y acumulacion de ácido láctico y otros productos de metabolismo tisular que produce duele
B. En primíparas el útero se contrae tónicamente
C. En multíparas se contrae y relaja en forma intermitente
D. Aumenta cuando el lactante succiona el pezón
E. Tratamiento: analgésicos
F. Desaparecen al tercer día
G. Cuando bebe succiona puede aumentar el oxitocina que hace que útero contrae
XVIII. Cuidados de vulva
A. Limpieza perineal
B. Toallas estériles
C. Analgésicos
D. Hielo local en caso de hinchazón
E. Buscar hematomas en caso de dolor intenso: puede ser hematoma con acumulación de 2L de sangre en la fosa isquiorectal (espacio virtual del perineo)
XIX. Temperatura
A. Se eleva en las primeras 24 horas (fiebre puerperal)
B. Cualquier elevación posterior implica una infección
XX. Momento del alta
A. 8 a 24 horas después del parto
B. 48 a 72 horas después de cesárea
C. Cita en una sem
D. Indicaciones de urgencia
XXI. Reanudación de la menstruación y ovulación
A. En la lactante: ovulación: 6-8 sem
B. En la no lactante
1. Ovulación aparece a las 2 a 4 sem
2. Menstruación a las 6 a 8 semanas
3. Cuando regresa el libido en 1 mes hay que empezar con anticonceptivas porque ya tiene su ovulación
Isoinmunizacion materno fetal
I. Isoinmunización
A. Producción de anticuerpos (Ac) frente unos antigenos que proviene de un individuo de la misma especie
B. Mama forma anticuerpos contra un antigeno que existe en su cuerpo
C. Se llama iso porque son antigenos de la misma especie
D. Hasta ahora no hace transfusión entre hombre y vaca, caballo, etc
E. Nota
1. Antigenos están en la superficie de los eritrocitos
2. Eritrocitos maduros no tienen núcleos
II. Sangre entre madre y feto
A. Normalmente durante el emb no se mezcla
B. Durante el parto se mezcla
III. A la hora que esta transfundiendo la sangre estamos pasando un injerto o tejido de un individuo al otro que va a producir una respuesta de tipo inmunológico y a veces puede tener problemas
IV. Anatomía
A. Arteria uterina forma arteria espiral que va a la placenta formando capilarias maternas al lecho venoso a las capilarias fetales
B. Barrera hematoplacentaria
V. Landsteiner y Weiner (1940)
A. Consideran 3 pares de genes alelomórficos (C, D, E)
B. Antigeno
1. Rh = Rho = D
2. Viene de antigeno de los eritrocitos del mono Rhesus
ROGAN INACTIVA EL 10 DE LO QUE APLICAS
C. Rh es dominante
D. Rh (+)
1. Homocigoto
a. C, C
b. D, D
c. E, E
2. Heterocigoto
a. C, c
b. D, d
c. E, e
d. 2 padres heterocigotos pueden tener 25% probabilidad de tener hijo Rh-
E. Rh (-)
1. c,c
2. d,d
3. e,e
VI. Bases fisiopatologicas
A. Isoinmunizacion
1. A la hora del alumbramiento cuando se desprende la placenta, el lecho venoso se rompe y la sangre mezcla entre el feto (Rh+) y la madre (Rh-) sensibilización necesita 0.1ml
2. Shunt A-V puede comunicar sangre entre feto y madre que puede dar isoinmunizacion durante el embarazo
3. Normalmente en el segundo emb la madre esta isoinmunizada con anticuerpos contra eritrocitos Rh+ del bebe y desarrolla eritroblastosis fetalis
4. Madre puede estar isoinmunizada contra su primer bebe si tenia una transfusión anterior con sangre de Rh+
5. La madre produce IgG y IgM durante isoinmunizacion pero solamente IgG cruza la barrera placentaria porque tiene mas bajo peso molecular
B. Eritroblastosis fetales
1. Destrucción de los eritrocitos fetales por los Ac del tipo IgG maternos produce una anemia hemolítica fetal
2. Se llama “blastosis” porque los eritrocitos adultos se mueren y hay aumento de los eritrocitos inmaduros (reticulocitos)
3. Nivel normal de reticulocitos en BH es <5%
4. Reticulocitos están hechos por la médula ósea y extramedulario (hígado y bazo)
C. Hydrops fetalis
1. No hay eritrocitos para llevar sangre al corazón
2. Desarrolla insuficiencia cardiaca, edema, hasta una anasarca (edema generalizada)
3. Digoxina para la insuf card: regula, refuerza y retarda (3 R’s)
D. Kernicterus en el recién nacido
1. Aumento de bilirrubina (producto de hemólisis) en el recién nacido porque su hígado no es maduro y no produce la enzima glucuroniltransferasa para conjugar la bilirrubina
2. Bilirrubina no conjugada se deposita en los núcleos básales del cerebro
3. Opistotonos: posición del cuerpo en forma de arco causada por contracciones musculares tetánicas
4. Kernicterus in útero no es posible porque la madre metaboliza la bilirrubina fetal
VII. Manejo
A. Primera visita prenatal
1. Examen para tipo de sangre maternal (ABO/Rh) y Coombs indirecto para buscar Ac
2. Si es Rh- hay que hacer examinar para tipo de sangre paternal (si no hay duda de paternidad)
B. Visita prenatal a los 28 SDG: si Coombs indirecto es negativo da Rhogam profiláctico
C. Visita prenatal a los 35 SDG
1. Coombs indirecta negativo: observarla
2. Coombs indirecta positivo: da manejo de paciente sensitizada
D. Post-parto: si feto es Rh+ administra Rhogam dentro de 72 horas y medir niveles de bilirrubina
VIII. Rhogam
A. Gamma globulina evita que eritrocitos Rh+ estimulan sistema inmunológico de la madre
B. Dosis: 300ug puede neutralizar 30ml de sangre fetal
C. Indicaciones
1. Cada paciente Rh- con dosis profiláctico
2. Aborto
3. Amenaza de aborto con sangrada
4. Perdida segunda mitad del embarazo
5. Placenta previa
6. DPPNI
7. Exámenes invasivos durante el embarazo (amniocentesis)
8. Hemorragia durante el embarazo
9. Embarazo ectopico
IX. Diagnostico antes del parto
A. Kleihauer-Behtke
1. Nos ayuda saber si esta en el proceso de isoinmunizacion
2. Detecta eritrocitos fetales (HbF) mezclada con eritrocitos maternales (HbA) en la circulación maternal
3. Si hay cantidad alta de sangre mezclada hay que hacer amniocentisis y medir bili en espectrofotometria
B. Coombs indirecto
1. Una manera indirecta para encontrar Ac anti-Rh en la circulación de la madre
2. Madre es Rh- y no tiene antigenos en el superficie
3. Látex hace función de este antigeno
4. Si hay anticuerpos en la madre, van a pegar a la sangre con Látex
5. Títulos de Ac
a. <1:16 hay que repetir en 4 semanas
b. >1:16 hay que hacer espectrofotometría
C. Espectrofotometría
1. Pasamos líquido del amniocentesis a través de un lente óptico para ver refracciones de la luz
2. Mide absorbencia de luz de bilirrubina, un producto de la hemólisis
3. Analizamos esta información con el esquema de Liley
D. US: diagnosticar si tiene edema
E. Monitorización fetal: PSS, PTO, etc
X. Esquema de Liley
A. Grafica semilogaritmica de la edad gestacional y nivel del bilirrubina
B. Nos dice el pronostico y la severidad de la hemólisis
C. Zona 1
1. Enf leve
2. Amniocentesis repetido cada 2-3 semanas
3. Puede tener parto cerca del termino
D. Zona 2
1. Moderado
2. Repetido cada 1-2 semanas
3. Debe tener parto pretermino
4. Intervención con betametasona ayuda que los pulmones fetales madura mas rápida
E. Zona 3
1. Severa
2. Debe tener parto pretermino
3. Intervención con transfusiones intrauterinas puede ayudar el feto sobrevivir hasta una edad gestacional adecuada para tener parto
XI. Transfusión intrauterina
A. Usamos sangre de tipo O-
B. Transfusión intraperitoneal
1. Introducir sangre a la cavidad abdominal fetal
2. Eritrocitos absorben intacto en la circulación linfática subdiafragmatica
C. Transfusión intravascular
1. Método de primera elección porque hay menos riesgo de mortalidad fetal
2. Introducir sangre al cordón umbilical o placenta
3. Dirigido por US
XII. Transfusión del recién nacido Rh+
A. Análisis de la sangre umbilical
1. Buscar anemia
2. Hacer Coombs directo: detecta Ac anti-Rh maternal en el feto
B. Indicaciones para transfusión
1. Anemia
2. Hiperbilirrubinemia
XIII. Otros tipos de antigenos de sangre
A. ABO
B. Kell, Duffy
C. Anemia menos grave en casos de incompatibilidad
Monitorización materno-fetal
I. Preguntas
A. ¿Cómo el medico puede vigilar a un feto si se encuentra en condiciones buenas o no dentro de su madre? La manera que hace esta vigilancia es monitorización materno-fetal
B. ¿Porqué es importante? Nuestros bebes se mueren por hipoxia, asfixia
C. ¿Cómo se identifica? A través de un monitoreo materno fetal preparto y intraparto (durante el parto)
II. Definiciones
A. Monitoreo materno fetal: evaluar feto antes y durante el parto para detectar y evaluar la gravedad de la hipoxia fetal aguda y crónica
B. Hipoxia fetal
1. Sinónimo a asfixia y sufrimiento fetal
2. Se puede morir de una hipoxia fetal
3. Alteraciones neurológicas: parálisis cerebral, retraso mental
C. Pruebas preparto e intraparto (durante el parto)
III. Diagnostico sufrimiento fetal
A. Hipoxia, hipercapnia, y acidosis
B. Alteraciones electrolíticas: hiperpotasemia, hemoconcentracion, inhibición de los sistemas enzimáticos, depleción de reservas glicógenas
C. Evaluar
1. Alteración del equilibrio ácido base
2. Emisión de meconio: puede decir que hay hipoxia pero no necesariamente
3. Muerte fetal: hubo hipoxia
4. Depresión del recién nacido: nace hipoxica
5. Muerte del recién nacido
6. Alteraciones de la FCF
IV. Tipos de pruebas
A. Pruebas Bioquímicas (históricas, invasivas)
1. Estriol
2. Lactogeno placentario
3. Son dos hormonas que produce normalmente en la placenta, y si funciona bien la placenta, libera cantidades adecuadas de niveles de estas dos hormonas
B. Pruebas biofísicas
1. Mas común
a. Prueba sin estrés (PSS) o prueba condición fetal sin estrés (PCFSS) o non stress test (NST): mide FCF sin contracciones uterinas
b. Prueba tolerancia oxitocina (PTO) o prueba de estimulación de contracción (PEC): mide FCF con contracciones uterinas
c. Perfil biofísico fetal (PBF): realiza con US para evaluar sus movimientos, respiraciones, latidos cardiacos
2. Test estimulación vibro acústica (TEVA)
3. Perfil biofísico modificado (PBM)
4. Ecografía Doppler vena umbilical y arteria uterina: mas efectivo, costoso, difícil de conseguir
5. Recuento de los movimientos fetales
6. Muestra percutanea de sangre umbilical (MPSU)
V. Indicaciones
A. Embarazos de alto riesgo
B. Idealmente debe hacerlo con todos los embarazos
C. Condiciones maternas o fetales que ponen en riesgo de insuficiencia placentaria, hipoxia y/o muerte fetal
D. Riesgos maternales
1. Hipertensión
2. Diabetes
3. Colagenopatias
E. Riesgos fetales: malformaciones
VI. Monitoreo de la FCF
A. Registro de FCF y actividad uterina y movimientos fetales
1. Externo: mecanismo con principio doppler
2. Interno: electrodo al cuero cabelludo fetal (encima del piel del cabello)
B. Relación de FCF con
1. Contracciones uterinas: prueba con estrés
2. Movimiento fetales: prueba sin estrés
VII. Antes hicimos
A. Electrodo en cuero cabelludo fetal
B. Sonda de descompresión en cámara amniótico para FCF
VIII. Actualmente hacemos
A. Vigilancia externa de la FCF
B. Colocamos tocotransductor (toco = parto) para ver contracciones uterinas
C. Colocamos transductor US para ver como esta el corazón del feto
IX. Papel de registro
A. 10 minutos entre cada línea grande
B. 1 minutos entre cada línea pequeña
C. Cuadriculo superior transductor de sonido
1. FCF
2. Normal: 120-160/min
D. Cuadriculo inferior: toco transductor
1. Mide tono útero
2. Normal: 20mmHg
X. Elementos del registro FCF
A. Cuadriculo superior
1. FCF basal: debe ser entre 120-160 latidos por minuto (LPM)
2. Variabilidad
a. Que tanto aumenta o disminuye FCF
b. N: amplitudes entre 6-25 LPM
3. Reactividad
a. Aceleraciones: >15 LPM
b. Desaceleraciones (DIPS): >15 LPM
c. Onda Lambda: aceleración y desaceleración y significa circular alrededor al cuello
B. Cuadriculo inferior
1. Actividad uterina
a. Si sube hasta 70 tiene intensidad de 50 mmHg porque normal es 20 mmHg
b. Trabajo de parto normal tiene 3 contracciones/10 min
2. Movimientos fetales
XI. Línea de base o FCF basal
A. Línea entre contracciones (sin acel o dec)
B. N: 120-160 LPM
C. 16 SDG: 160 LPM
D. >16 SDG: disminuye 24 LPM hasta el termino
XII. Causas de taquicardia fetal (FCF >160)
A. Asfixia
B. Fiebre materna
C. Infección fetal
D. Prematurez
E. Drogas (ritodrina, atropina): ritodrina es betamimetico que utilizamos para inhibir las contracciones en los partos preterminos y también aceleran FCF
F. Estimulación fetal: si pone música o moverlo
G. Arritmias
H. Ansiedad materna
I. Tiroxicosis materna
J. Idiopatica
XIII. Causas de bradicardia fetal FCF (< 120 LPM)
A. Asfixia: grave
B. Drogas
C. Refleja: presión de cabeza fetal: reflejo vagal produce bradicardia temporal (no tan grave)
D. Arritmias
E. Hipotermia
F. Idiopatica
XIV. Variabilidad
A. Fluctuación minuto a minuto de la FCF
B. Interacción continua del simpatético y parasimpatético
C. Criterios de Hammacher
1. Trazo silente: tipo I
2. Patrón ondulatorio (angosto o normal) tipo II, III
3. Patrón saltatorio: tipo IV
D. Normal 6-25 LPM
XV. Causas de disminución de la variabilidad
A. Asfixia
B. Drogas (atropina, narcóticos, anestésicos)
C. Prematurez
D. Taquicardia
E. Sueno fisiológico: no grave
F. Anomalías SNC
G. Arritmias cardiacas
XVI. Reactividad (feto responde a estímulos)
A. Aceleraciones
1. Elevación por encima de la basal
2. 10-15 LPM x 15-20 segundos (SEG)
3. Estimulación
4. Debe ser por lo menos 2 aceleraciones/10min
B. No debe haber desaceleraciones
XVII. Prueba sin estrés (PSS)
A. Pruebas mas utilizada en el preparto
B. No invasiva
C. Fácil realizar e interpretar
D. Bien aceptada por pacientes
E. Falsos negativos: 3.2% (pocos)
F. Falsos positivos: 50% (muchos)
G. Posición es semi Fowler (semi-sentado)
XVIII. Resultados de PSS
A. Reactiva: presencia de acel en la FCF asociada a los movimientos fetales (2 o mas en 20 min) y esto es normal
B. No reactiva: sugiere SF y obligado a realizar otras pruebas (PTO, PBF)
C. No concluyente
XIX. Ej de papel de registro para PSS
A. Variabilidad: aumento 25 (normal)
B. FCF: entre 120-160 (normal)
C. Aceleraciones: 9/10 minutos (normal porque tiene mas que 2)
D. Des: no hay (normal)
E. Resultado de prueba: reactiva y feto esta bien
XX. Ej de papel de registro para PSS
A. Basal FCF: 130 (normal)
B. Variabilidad: disminuido porque es variabilidad de 3
C. Aceleración: 3/10 minutos (normal)
D. Resultado de prueba: no reactiva por disminución de variabilidad y puede estar causado por sufrimiento fetal
E. Bebes tienen ciclo de dormir de dormir 20 minutos y despertar 20 min: debe evaluarlo para 40 minutos porque si esta examinado durmiendo no va ser muy reactivo
XXI. Prueba de tolerancia de contracciones: tipos de desaceleraciones
A. Temprano
1. DIPS I
2. Empieza contracción y desaceleraciones de FCF al mismo tiempo
3. Significa compresión de la cabeza y no es problema, simplemente es el reflejo vagal
B. Tardías
1. DIPS II
2. Empieza contracción y hasta después hay la desaceleración de FCF
3. Puede estar sufriendo hipoxia por insuficiencia uteroplacental
C. Variables
1. Independientemente de la contracciones, las FCF disminuyen
2. Compresión de cordón umbilical por oligohidramnios porque sin liquido el cordón se imprime
XXII. Sangre capilar cuero cabelludo fetal
A. Buena relación entre la pH cuero cabelludo, la pH cordón umbilical, y el APGAR
B. Normal: 7.25-7.35 (0.10-0.15 menos de niveles maternales)
C. Estado preacidotico: 7.20-7.24
D. Asfixia: <7.20
E. Repetir en 20 a 30 min si sale un resultado preacidotico
XXIII. Doppler: índice de circulación
Gineco-obstetricia ActI
01/19/01 10-11AM
Enfermedad Hipertensiva y Embarazo
Profesor: Dra. Celia Sánchez Bermúdez
I. Enfermedad de las teorías porque el origen es desconocida
II. Las anormalidades fisiopatologicas en el estado hipertensivo por el embarazo usualmente son el resultado de la enfermedad mas que su causa
III. Es un padecimiento con alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal, en países subdesarrollados
IV. La pre-eclampsia puede ser vista como una síndrome de diversas manifestaciones y probablemente como una patogénesis multifactorial
V. Micro y macrocirculación tienen vasos colapsados (vasoespasmos) con mayor resistencia y la hipertensión trata de vencer este vasoespasmo
VI. Teorías
A. Young: isquemia uteroplacentario
B. Page: falta de adecuado flujo sanguíneo a la placenta por parte de la madre y que producía una “toxina vascular”
C. Scott: mayor continuidad de células trofoblastocias en la circulación materna y esto conlleva a una respuesta inmunológica humoral y celular en contra de la placenta.
VII. La isquemia uterina por si misma no parece ser la causa de la gestosis, ya que se necesita la presencia del tejido trofoblástico.
VIII. Mecanismo protectores del injerto materno fetal
A. La antigenicidad reducida del trofoblasto
B. La separación del drenaje vascular y linfático entre materno fetal: la sangre y linfa no se mezclan.
C. La producción materna de bloqueadores contra antigenos fetoplacentarios
D. La disminución de la inmunidad celular
IX. La disfunción placentaria que produce disminución en la síntesis de estrógenos y progesterona, permite una respuesta de inmunidad celular mayor favoreciendo el rechazo placentario: entre mas rechazo placentario tenemos mas disfunción placentaria y hay un ciclo vicioso
X. Riñón tiene fallas: la participación renal en la pre-eclampsia sugirió tempranamente que un trastorno en el sistema renin-angiotensina-aldosterona puede ser el causante de la expresión clínica del edema y de la hipertensión: si el corazón falla podemos transfundir
XI. En la paciente pre-eclámptica hay un defecto en síntesis de prostaglandinas y la hipertensión seria resultado de una deficiencia de un vasodilatador (PGI2) mas que un exceso de vasoconstricción
XII. Teoría
A. Arcila y Cols: encontraron que existe una tendencia a abatir la cuenta plaquetaria con un aumento mayor y progresivo de los factores líticos de fibrina y fibrinogeno: si plaquetas bajan tiene tendencia a sangrada
B. Killam y su grupo: han reportado la asoc de hipertensión arterial inducida por el emb con CID y disfunción hepática severa: opuesto de Arcila y Cols y podemos pensar que alteraciones del hígado pueden darnos coagulopatias
XIII. La elevación en la concentración de varios factores de la coag y la fibrinosis disminuida son elementos que favorecen el desarrollo lo del CID
XIV. Mala nutrición
A. Efecto adverso en la actividad inmunológica y es muy probable que por esta vía contribuya a la presencia de pre-eclampsia
B. Países desarrollados son que tienen problemas con nutrición e hipertensión en el embarazo
C. Baja sistema inmune y habrá una respuesta contra la placenta que produce fenómeno de vasoconstricción que se generaliza a todo el cuerpo como riñón, hígado
D. Hipertensión es una respuesta al vasoespasmo para poder tener flujo para dar nutricion/oxigeno a todo el cuerpo
XV. Datos clínicos de pre-eclampsia
A. Inicio >24 SDG (a veces >20 SDG)
B. Elevación de la presión arterial
1. Durante emb mujeres normalmente cursan con hipotensión ortostatica y de allí empiezan un poquito con mareos y de repente baja un poquito presión, cuando caminan se fatigan
2. En la pre-eclampsia se sucede el contrario y se eleva la TA por lo menos 30 mmHg sobre la presión sistólica, y 15 mmHg sobre presión diastólica sobre las cifras básales
3. Si pac tiene 120/80 que parece normal pero su cifras básales 90/60 ella puede tener pre-eclampsia
C. Pre-eclampsia leve
1. TA: 140/90 mmHg
2. Proteinuria: <3g/L
D. Pre-eclampsia grave
1. TA: 160/110 o 180/110 mmHg
2. Proteinuria: 3-5g/L
E. Ganancia exceso de peso en embarazo
1. Normal primero trimestre: 0.5kg/mes
2. Normal segundo trimestre: 750g-1kg/mes
3. Normal tercer trimestre: se disparan la ganancia 1.5-2kg/mes
4. Pre-eclampsia: ganancia exacerbada y puede ser por edema
F. Albuminuria: daño renal y filtra macromoléculas como albúmina
G. Puffiness of face, edema en cara, piel mas brilloso, hinchazón
H. Edema: en piernas hasta anasarca
I. Fondo de ojo
1. Norbmal: relación arteria vena es mas o menos parecido y tienen el mismo tamaño
2. Pre-eclampsia: las arterias de un calibre muy delgado frente a los venas, y así es en el ojo es en todo el organismo
J. Puede ser que tiene productos múltiples y no es pre-eclampsia
XVI. Datos clínicos de inminencia de eclampsia
A. A punto de convulsionar
B. Hipertensión arterial
1. >180/110
2. Puede convulsionar también con 130/110 si tiene cifras básales de 90/60
3. No hay datos escritos porque cada pac se comporta diferente
C. Proteinuria: >10g/L
D. Trastornos visuales y neurológicos
1. Confundida y desorientada
2. Visión borrosa
3. Perdida parcial o total de visión
E. Dolor en barra en epigástrico
1. Dolor referido desde cápsula de Glisson (hígado) edematica
2. No debe darla Malox para reflujo porque tiene inminencia de eclampsia y puede regresar a su casa y convulsionar
F. Cefalea frontal intensa
G. Oliguria
1. Disminución de la orina
2. Riñón empieza a filtrar las proteínas grandes (proteinuria)
3. Baja presión oncontico capilario que produce edema
XVII. Datos clínicos de eclampsia
A. Datos clínicos anteriores
B. Convulsiones: no es epiléptica
XVIII. Forma crónica
A. Con pre-eclampsia o eclampsia agregada
1. Exacerbación de la hipertensión
2. Aparece albuminuria: no hay en hipertension
B. Sin pre-eclampsia o eclampsia agregada: solamente hay elevación de presión
XIX. Medicamentos
A. Alfa-metildopa: antihipertensivo en embarazo
B. Hidralazina
1. Vasodilatador
2. PO/IV
C. Sulfato de magnesio
1. Anticonvulsivo
2. Administra en unidad de cuidado intensivo
3. Efecto adverso: depresión respiratoria
4. Ventilador en caso de paro respiratorio
5. Bebe nace deprimido y tiene que ventilar: no tiene problemas intrauterinas
D. Gluconato de calcio: antídoto para intox de sulfato de magnesio
E. Benzodiazepinas (diazepam)
1. Anticonvulsivo que se usa en MX
2. No se usa sulfato de magnesio tanto en MX porque no siempre hay unidad de cuidado intensivo
F. Fenobarbital y difenil hidantoina (DFH): anticonvulsivos
XX. Principios básicos en el manejo medico
A. Control de la hipertensión arterial y las convulsiones
B. Control y corrección de las condiciones metabólicas sistémicas
C. Reposición de volumen
1. Glucosa 10%
2. No soluciones salinas porque produce deshidratación porque son isotónicas y sale al espacio extravascular
D. Expansiones de plasma: albúmina o rhemacrodex
E. ¿Cúal medicamento no se usa en pre-eclampsia?
1. Diurético
2. Tiene edema con liquido extravascular y no queremos sacar el poquito de liquido intravascular porque puede morir
XXI. Conducta terapéutica obstétrica
A. Es la conducta posiblemente mas importante
B. Momento de la interrupción
1. Dilema: salva la vida de madre que puede tener mas bebes o esperamos y el bebe sobrevive sin madre
2. Refrán: “muerto el perro se acaba la rabia”
3. Si tengo perro con rabia que muerde todo el mundo voy a tener muchos gente con rabia; pero si mata el perro con rabia no se da rabia a otros
4. La hipertensión se acaba cuando se termina el embarazo
C. Vía de interrupción
1. Parto
2. Cesárea
D. Cesárea
1. Mas común y mas rápido
2. Puede tardar hasta 24 horas en trabajo de parto
3. Si esperamos para trabajo de parto puede tener convulsiones
Ruptura prematura de membranas
I. Definiciones
A. Pretermino: evento ocurre antes de 37 SDG
B. Prematura: evento ocurre >1 hora antes del inicio del trabajo de parto
C. 2 membranas amnióticas: corion y amnion
II. Evaluación
A. No examen bimanual a menos que tenga trabajo de parto
B. Espejo estéril
C. Prueba de la nitrazina
i. Papel cambia colores si es alcalina
ii. Liq amniótico es alcalina y liq vaginal es acidico
D. Maniobra de Tarnier: rechazas cabeza y hace maniobra de valsalva para ver líquido amniótico
E. Cultivos cervicales
III. Etiología: algunas veces no es clara
A. Defectos de las membranas amnióticas
B. Proceso infecciosos
i. Condylomata acuminata
ii. Gardenella vaginales: anaerobia da burbujas
iii. Gonococo: diplococo gram (-) infecta glándula de Bartolin, glándulas paraureterales de Skene, y mucosa ovárica
iv. Cuello hiperemico, acumulación moco seropurulente, microhemorragias, infección mixta severa
C. Historia previa de ruptura de membranas
D. Incompetencia cervical
E. Polihidramnios
i. Sobredistencion de membranas
ii. Detecta con US
F. Gestación múltiple
G. Leiomyoma: cavidad estenotica
H. Dispositivo intrauterino (IUD)
I. Cervix brush para tomar papanicolaou: puede penetrar el cervix
IV. Corticoesteroides
A. 24-34 SDG
B. Betametasona para inducir madurez (inductor de madurez de neumocitos II para surfactante)
C. Contraindicaciones
i. Fiebre
ii. infección
iii. Puede comprometer sistema inmune
V. Vía de elección del nacimiento
A. Parto
i. >34 SDG: casi 100% de probabilidad de vivir
ii. <24 SDG: 5-8% probabilidad de ser viable
iii. No hagas parto para bebe prematuro porque puede tener hemorragias intraventriculares porque cara esta blanda
B. Cesáreas
i. Tipo Kerr: incisión transversal uterino en segmento (entre cuello y cuerpo) 95% más común
ii. Beck
1. Incisión vertical uterino y abarca una parte de cuerpo y una parte de segmento (segmentocorporal)
2. Indicaciones
a. Prematuro: cabeza mas grande y no cabe por el cervix no borrado; no hace Kerr porque segmento no esta formado
b. Productos en situación transversal con dorso inferior: más fácil para sacarlo
c. Placenta previa total
d. Cáncer del cervix mas embarazo
e. Cicatriz previa
iii. Corporal o clásico: incisión vertical solamente abarca puro cuerpo y no segmento
Operación cesárea
I. Historia de la cesárea
A. Lebas fue el primero en suturar el útero
B. Porro desarrolla su operación
C. 1882 Sanger y Kehrer adoptan los principios de Lister para la operación
D. Lawson Tait modifica la operación de Porro
E. John Martin Munro Kerr (1868-1960) profesor de obstetricia y ginecología en la universidad de Glasgow en Escocia junto con Eardly Holland (1879-1927) introdujo la operación segmentaria baja en vez de operación corporal
F. En EEUU nace 3 millones, si 50% son cesáreas, significa que hacen 1.5 millón y tipo Kerr es más común
II. Introducción
A. La operación cesárea ha sido parte de la cultura humano desde la antigüedad
B. Aunque el origen del nombre de la cesárea no es posible determinarlo, se cree que deriva del nacimiento quirúrgico de Julio Cesar
C. No es posible que Julio Cesar hubiera nacido por cesárea porque todavía vivía la mama
D. Aumento del índice de cesárea al nivel mundial tiene implicaciones sociomedicas: un parto vale 1 peso, una cesárea vale 2 pesos
E. Cuando nos referimos a los factores socioculturales encontramos la creencia que existe un menor sufrimiento físico para el binomio madre-hijo: es una mentira porque sigue haciendo el parto la vía más común del mundo
F. Índice operación cesárea
i. Aumento frecuencia de hacer cesárea en HAL, EEUU, y MX
ii. Si sigue aumentando esta frecuencia no habrá partos
III. Definición
A. Operación cesárea: intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el producto de la concepción vivo o muerto a través de una laparotomía e incisión en la pared uterina >27 SDG
B. No importante si saca un óbito a 28 SDG porque todavía es una cesárea
C. Histerotomía: si sacas bebe <27 SDG (pregunta del examen)
IV. Frecuencia
A. Resolución de distocia: algo que no debe presentar como una presentación pélvica
B. Salvaguardar vida del feto
C. Cesáreas repetidas: iterativa si son 2 o más y es sinónimo a programada
D. Otros factores médicos: medico va a jugar golf el fin de semana
V. Indicaciones de cesárea de HAL en 1980 y 1997
A. Debido a avanzas en métodos de diagnosticar condiciones, en 1997 puede diagnosticar condiciones importantes como SFA que requieren cesárea y no estar limitado a hacer cesáreas solo para DCP/iterativa como en 1980
B. En 1980 83.9% cesáreas por DCP y cesárea iterativa
C. DCP
i. 1980: 46.6%
ii. 1997: 26.1% (diminuido)
D. Cesárea iterativa
i. 1980: 37.3%
ii. 1997: 19.6% (disminuido)
E. SFA
i. 1980: 1.3%
ii. 1997: 17.4% (aumentado)
F. Presentación pélvica
G. Placenta previa
H. Toxemia
I. RPM
J. Gemelar
K. Situación transversa o oblicua
L. Prolapso de cordón
M. DPPNI
N. RCIU
VI. Requisitos para T de P
A. Si cumple estos requisitos se puede dar parto aunque podría ser que tenia cesárea previa
B. Una cesárea previa atendida por obstetra calificado medio hospitalario apropiado: hay que hacer cesárea si no cumple este requisito debido al riesgo de romper el útero
C. No repetición de indicación previa
i. En la primera cesárea la hace porque tenia presentación pélvica
ii. Si ahora ya no viene por nalga puede hacer parto
iii. Distocia numero uno es presentación pélvica
D. La cesárea previa deberá ser Kerr: si no fue Kerr tiene que hacer cesárea
E. Trabajo de parto espontáneo: si fue inducida hay que hacer cesárea
F. Presentación cefálica: si fue presentación cefálica antes puede hacer parto
G. Lapso mayor de 2 anos: puede hacer parto si había lapso mayor de 2 anos desde ultimo cesárea
VII. Índice: no tiene beneficio alguno el tratar de comparar y criticar las indicaciones y los índices que pueden tener los diferentes centros hospitalarios ya que no existen dos hospitales o instituciones que tengan el mismo tipo de pacientes
VIII. Distocia que para los obstetras puede tener un significado distinto, es la primera causa de operación
IX. Los hospitales de tercer nivel tiene un compromiso para tener un limite de cesáreas o un equilibrio entre cesáreas y partos
X. Indicaciones relativas de la operación cesárea
A. DCP
B. Enf hipertensiva inducida por el emb
C. RPM
D. Postermino
E. Distocia dinámica
F. Isoinmunizacion
G. Ant de deciduomiometritis
H. DM
I. Ant de miomectomia
J. Baja reserva fetal
K. Compromiso de histerorrafia
L. Ant de metroplastia
M. Miomatosis
N. Oligohidramnios
O. Cirugía vaginal previa
P. Electiva
XI. Indicaciones absolutas de la operación cesárea
A. Iterativa
B. Presentación pélvica
C. SF
D. Retado del crec intrauterino
E. DPPNI
F. Hidrocefalia
G. Placenta de inserción baja
H. Pretermino: si niño tiene 28 SDG debe hacer cesárea si tiene preeclampsia, RPM
I. Situación fetal anormal
J. Corporal previa
K. Presentación de cara
L. Virus de papiloma humano
M. Prolapso de cordón
XII. Morbilidad: 15-20%
XIII. Conclusiones
A. La incidencia de operación cesárea en el HAL se dirige hacia el alza
B. La DCP y la cesárea iterativa se observan con menos frecuencia la DCP se considera un diagnostico dinámico y el axioma de Cragin de cesárea así siempre cesárea “ya no es valido”
C. El SFA es cada vez mas diagnosticado oportunadamente y esto es gracias al advenimiento de la monitorización intraparto
D. La tendencia hacia la analgesia obstetricia conlleva al bloqueo peridural, lo que permite que la madre tome parte en el parto y el producto no recibe el efecto de la anestesia
Embarazo ectopico
I. Definición
A. Ectopico: implantación y nidacion del huevo fuera de la cavidad uterina
B. Heterotopico: embarazo simultaneo intra y extrauterino
II. Localización
A. Trompa: 95-97%
1. Localización ectopica más común
2. Sitio más frecuente es ampula
B. Cornal: 2-4%
C. Ovárico: 0.5%
D. Cervix: 0.1%
E. Abdominal: 0.03%
III. Incidencia
A. Global: 10-14/1000
B. 80’s: 10/1000
C. 90’s: 14/1000
IV. Morbilidad y mortalidad
A. EEUU cada ano mueren 40 mujeres como resultado de un embrazo ectopico, o sea 0.8 defunciones por cada 1000 casos
B. Problema es tratar de diagnosticar antes de romper y tener complicaciones como hemorragia y choque hipovolemica
V. Fisiopatología
A. Alteración de la mucosa de la trompa: fimbrias no funcionan
B. Alteraciones en el desarrollo del embrión
C. Alteración en los acontecimientos hormonales
VI. Histopatologia
A. Arias-Stella: patrón adenomatoso con células secretoras pálidas con ligera atipia, con núcleos hipercromaticos y actividad mitosica, a menudo con estroma decidualizado
B. Endometrio tiene cambios como si estuviera implantada la ovario intrauterina
VII. Factores de riesgo
A. Enf inflamatoria pélvica (EIP)
B. Dispositivo intrauterino
C. Cirugía tubaria previa
D. Esterilización fallida
E. Reproducción asistida
F. Inducción de ovulación: puede tener emb múltiples
VIII. EIP
A. Causa más común de emb ectopico
B. Perdida cilios
C. Adherencias
D. Destrucción fimbrial
E. Disminución calibre y/o obstrucción tubaria: bilateral o unilateral
F. Existe un riesgo mayor de 6 veces de presentarse un embarazo ectopico en pacientes con un evento de EIP
IX. Dispositivo intrauterino
A. Existe un riesgo aumentado de presentar un embarazo ectopico en pacientes portadoras de DIU, esto se ha relacionado con la respuesta inflamatoria local que causa el dispositivo
B. DIU no medicado: 4%
C. DIU medicado
1. 3%
2. Progestano forma moco grueso y espermo no pasa
X. Cirugía tubaria
A. Cuando una mujer logra un embarazo después de una cirugía tubaria reconstructiva por esterilidad, es necesario sospechar que este embarazo será ectopica hasta no demostrar lo contrario
B. Cirugía puede distorsionar la trompa
C. Cirugías
1. Salpingostomia (mas común)
2. Fimbrioplastia
3. Anastomosis
4. Adherencias
XI. Diagnostico
A. Historia clínica: tríada
1. Dolor pélvico
2. Sangrado
3. Retraso menstrual: ampula grande y no se da cuenta hasta 8-9 SDG
B. Exploración física
1. Tumoración pélvica
2. Útero crecido
3. Choque y/o abdomen agudo: sangre irrita peritoneo
C. Prueba de embarazo: beta hCG
1. Confirma que es ectopico
2. Debe tomarlo cada 48 horas
3. Embarazo uterina: duplica cantidad beta
4. Embarazo ectopico: no duplica cantidad beta
D. Culdocentesis
1. Aspiración transvaginal del liquido de saco posterior
2. Se define como punción “positiva” a la aspiración de por lo menos 0.5 ml de sangre no coagulada y que tiene una valor de hematocrito superior a 15%
3. No coagula por la presencia de fibrinolisinas peritoneales
4. 70-90% de las pacientes tienen culdocentesis positiva
E. Ultrasonido
1. Masa anexial
2. Liquido libre: si hay sangrado en cavidad abdominal
3. Saco pseudogestacional
F. Laparoscopia: a toda paciente que sospechemos de embarazo ectopico es justificado en la actualidad la realización de laparoscopia que será diagnostica y en ocasiones terapéuticas
XII. Tratamiento
A. Expectante
1. Hemodinamicamente estable
2. Embarazo ectopico no roto
3. Hemoperitoneo menor de 50ml
4. Embarazo ampular menor de 2cm
B. Quirúrgico
1. Salpingostomia lineal
a. Abrir la trompa en forma longitudinal sacamos restos de tejido y dejamos abierta no suturamos
b. Indicaciones
i. Estabilidad hemodinámica
ii. Estado de la trompa: si es punto de romperse tampoco lo intentamos
iii. Tamaño: <5 cm
iv. Accesibilidad de la trompa
2. Salpingotomia: abrir la trompa y sutura en forma coronal para que no sangre mas
3. Salpingectomia
a. Sacar la trompa y es la mas conservador
b. Indicaciones
i. Trompa muy dañada
ii. No deseo de reproducción
iii. Trompa contralateral normal: si desea reproducción
4. Trata de hacerlo antes de que romper y tener complicaciones
C. Quimioterapia
1. Hemodinamicamente estable
2. Embarazo ectopico no roto
3. Tamaño: <3.5 cm
4. Hemoperitoneo menor de 100ml
5. Metrotrexate: 1mg/kg/3dias
a. Corta cordón umbilical cerca de placenta y deja placenta
b. MTX para prevenir que el tejido placentario convierte en coriocarcinoma
XIII. Pronostico
A. Recurrente: 10-20% (alto)
B. Si tenemos un paciente que tuvo un diagnostico ectopico y se vuelve a embarazarse va a ser una candidata para estar revisado continuamente con eco y exámenes de hCG
Enfermedad trofoblastica gestacional
I. Hemorragia de embarazo
A. Primer mitad
1. Aborto
2. Ectopico
3. Molar hidatidiforma
B. Segunda mitad
1. Placenta previa
2. DPPNI
3. Ruptura uterina
II. Origen: fetal dentro de su huésped, constituido por células del sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto
III. Factores de riesgo
A. Mujeres <20 anos
B. Mujeres >40 anos (edades extremas favorece su desarrollo)
C. Estado socioeconómico bajo
D. Déficit en dietas de proteínas y ácido fólico
IV. Clasificación de neoplastias trofoblasticas
A. Mola hidatidiforma
1. Completa
2. Embrionada (incompleta)
B. Mola invasiva
C. Coriocarcinoma
V. Diagnostico
A. Hemorragias uterinas del primer trimestre
B. Ausencia FCF y estructuras fetales
C. Crecimiento exagerado del útero para las SDG
D. HCG muy elevada
E. Expulsión de vesículas: parecen a uvas de color vino tinto
F. Hiperémesis gravidica
1. Vómitos que produce en el emb que no se corrigen con medicamentos y lleva a la deshidratación y perdida de peso exagerado
2. Sabe que paciente esta deshidratado porque tiene boca seco y signo de lienzo húmedo positivo (jales el piel y queda en una posición)
G. Quistes tecaluteinicos
H. Síntomas tempranos de pre-eclampsia
VI. Fundamentacion diagnostica
A. Ultrasonografia: se ve como nieve cayendo
B. Amniografia
1. Estudio contrastado no utilizado tanto como US
2. Tiene que meter medio contraste y irradiar paciente
C. Determinaciones de hCG
D. Anatomía patológica
VII. Concepto de mola hidatidiforma
A. Proliferación anormal del trofoblasto con degeneración vesicular hidropica (uvas) con un tamaño desde un alfiler hasta 2 cm de diámetro
B. Gran proliferación del cito y sincitiotrofoblasto
VIII. Forma clínica de mola completa
A. Tumefacción hidropica de las vellosidades
B. No hay feto
C. No hay vasos sanguíneos fetales
D. Cariotipo es 46XX: material cromosómico de origen paterno
E. Espermatozoide haploide fecunda oocito defectuoso
F. Este se duplica hasta 46
IX. Forma clínica de mola parcial
A. Vellosidades hidropicas y feto
B. La proliferación trofoblastica es menos evidente
C. Estructura cromosómica triploide
D. Sugiere un oocito fecundado por dos espermatozoides o un espermatozoide diploide
X. Distribución geográfica
A. Lejano oriente
B. África occidental
C. Sudamerica
XI. Frecuencia
A. México y Taiwán: 1/125 nacimientos
B. EEUU: 1/1500 nacimiento
XII. Placenta
A. Cotiledones van aumentados en ella
B. Cotiledones tiene uvas al lado maternal
XIII. Características clínicas
A. Hemorragia uterina 12-16 SDG (hay aborto espontáneo con expulsión)
B. Vómitos persistentes
C. Hipertensión y proteinuria
D. Aumento exagerado del útero para SDG
E. No FCF
F. No partes fetales
G. Quistes bilaterales ováricos: teca luteinicos
XIV. Diagnostico de mola
A. Clínica
B. Ecografía
1. Tormenta de nieve
2. No feto
C. HCG
1. Cantidades enormes
2. Valores superiores: 100,000 mUI/ml (UI = unidades internacionales)
D. Anatomía patológica
XV. Tratamiento de la mola
A. Cuando lo diagnosticas tienes que evacuarlo antes de que haya hemorragia
B. Legrado cavidad uterina y aspiración para no dejar restos
1. Útero esta hiperextendido y edematico (por degeneración hidropica) puede rupturar fácilmente con instrumentos
2. Hacemos aspiración porque hay menos riesgo de ruptura
3. Síndrome de Asherman
a. Amenorrea por synechia uterina
b. Legrado vigoroso hasta la capa funcional del endometrio y la mujer no puede tener mas menstruaciones porque los paredes endometriales se pegan
C. Oxitocina y ergonovina
D. Histerotomía: abrir y cerrar
E. Histerectomía en mola in situ: saca útero completo
F. Hemoterapia: si sangrada profusa y tiene que transfundir la mujer
XVI. Quistes ováricos tecaluteinicos: conducta quirúrgica
A. Si persiste después de 6-7 meses de evacuada la mola
B. Síndrome de torsión
XVII. Vigilancia post aborto molar
A. No embarazo en tiempo menor de 1 ano
1. Anticonceptivos por 1 ano
2. Puede correr riesgo de mola recurrente
3. No debe embarazarse porque hCG del nuevo embarazo previene monitoreo exacto de la caída de hCG post molar
B. Titulaciones sericas de beta hCG: semanal hasta 3 valores que sea negativos y mensual hasta un ano para que vemos si transfiere a un coriocarcinoma
C. Rx : tórax c/4 sem para ver si hay metástasis a los pulmones
D. Examen físico c/4 sem: esperamos a encontrar los quistes tecaluteinicos
XVIII. Mola invasora corioadenoma destructor
A. Formación vesicular menos evidente, trofoblasto mas activo y comienza a invadir
B. Cuadro clínico es el mismo como una mola porque primero es mola y después invasora
XIX. Coriocarcinoma
A. Muy vascularizado, color rojo intenso y zonas de necrosis (aspecto histológico)
B. Compuesto por sincito y citotrofoblasto
C. Diseminación sanguínea y linfática a distancia
XX. Frecuencia del coriocarcinoma
A. EEUU: 1/40,000 gestaciones
B. Tasa de curación: hasta 90%
XXI. Tratamiento de las neoplasias trofoblasticas gestacionales
A. Neoplasias
1. No metastáticos
2. Metastáticos
B. Tratamiento: medico, quirúrgico, radiación
XXII. Tratamiento de neoplasia trofoblasica no metastático
A. Metotrexate
1. 0.4mg/kg/dia IM o IV con 5 días
2. 7-10 días entre ciclos hasta normalizar HCG no más de 3 o cuatro ciclos
3. Tenemos que hacer exámenes de laboratorio
a. BH: si hay anemia esta contraindicado los citostaticas y hay que transfundir
b. Serie blanca: buscar leucocitos normales
c. Plaquetas
B. Tratamiento quirúrgico
1. Histerectomía total con anexectomia bilateral: si no interesa función reproductiva
2. Fracaso terapéutica medica
XXIII. Tratamiento de neoplasia trofoblastica metastasica
A. Quimioterapia: régimen combinada en ciclos de 5 días
1. Metotrexate: 10-15mg/día IM, IV
2. Actinomicina: 10-12 ug/kg/dia IV
3. Clorambucil: 8-10 mg/dia VO
4. Ciclofosfamida: 3-5 mg/kg/dia VO
B. No medica
1. Radiaciones: 10-14 días (rads) hecho por el oncólogo
2. Quirúrgica
a. Histerectomía total con doble anexectomia
b. Especifico área afectado
Parto pretermino
A. Definición: inicio del T de P y nacimiento que inicia o que termina <37 SDG (259 días o menos del UFM)
B. Afecta 1/10 nacimientos
C. Causa el 75% de muertes neonatales
D. RN de 1500 grs o menos
1. 200X mas fácil morir que >2500
2. 10X mas riesgo daño neurológico
E. Pretermino: alteraciones del desarrollo, afecciones visuales y auditivas, enf pulmonar crónica, parálisis cerebral
F. Índice preterminos sin cambios últimos 40 anos
G. No hemos disminuido el % porque desconocemos las causas
H. Representa gasto para el país, médicos y familia
I. Problemas principales para enfermar y morir
1. Enterocolitis necrotizante: hipoxia en el intestino de RN
2. Membrana hialina: síndrome de dificultad respiratorio porque no alcanza de madurar el pulmón con surfactante
3. Hemorragia intraventricular: se ve con US transfontanela
II. Supervivencia prematuros
A. Edad: 24-26 SDG
1. Peso: 500-750 g
2. Supervivencia: <74.5%
B. 26-28
1. 750-1000g
2. 74.5%
C. 28-30
1. 1000-1400g
2. 91.2%
D. 30-32
1. 1400-1800g
2. 96.5%
E. 32-34
1. 1800-2200g
2. 99.0%
F. 34+
1. 2200 a mas g
2. 100.0%
G. Importancia
1. Mujer con amenaza de parto prematuro a 24 SDG, si nacieren en este momento sin intervención, la tasa de vida seria muy poco, o no tanto satisfactorio si logra a tener parto a los 30-32 SDG
2. Nuestro manejo es tratar de prolongar el embarazo para tener mejor % supervivencia
III. Factores predisponentes
A. Enf multifactorial
B. Causa desconocida mayoría de las veces
C. Factores de riesgo
1. Nivel socioeconómico (SE) bajo: no tiene buen control prenatal
2. Raza no blanca
3. Edad materna: <18 o >40
4. Bajo peso pregestacional
D. Factores que no están corroborados
1. Gemelares: 10% de todos los preterminos porque hay sobre distensión uterina que provoca contracciones
2. Recurrencia: 17-37%
3. Condiciones maternas
a. Adicciones: tabaco, cocaína
b. Medio SE bajo: mal control prenatal
c. Trabajo exhaustivo??
d. Coito??
4. Condiciones concomitantes
a. RPM
b. Complicaciones medicas maternas: DM, hipertensión, lupus, tiroidopatias
c. SFA o muerte fetal
E. Lactación
F. Periodo intergestacional corto
G. Causas infecciosas
1. Infección tracto genital materno: corioamniotis y/o RPM que libera prostaglandinas
2. Enf de transmisión sexual (ETS)
a. Estreptococo grupo B*
b. Neisseria gonorrhoeae*
c. Chlamydia trachomatis*
d. Ureaplasma urealyticum
e. Treponema pallidum
f. Trichomona vaginalis
g. Gardnerella vaginalis
h. *Mas comunes
H. Causas uterinas
1. Malformaciones congenitas: útero uni o bicorne
2. Miomas: submucosos o subplacentarios
3. Incompetencia cervical: dilatación sin dolor o contracciones
a. Secundaria a traumatismo
b. Asociada a DES in útero: medicamento administrado en anos 60’s y 70’s para tratar amenaza de aborto
IV. Tabla
A. Causas multifactoriales
1. Infección
2. Estrés
a. Psicosocial
b. Infeccioso
c. Hemorrágico
3. Desencadenante fisiológico
a. Multifetacion: emb múltiple
b. Comienzo prematuro
4. Isquemia útero placentaria
a. Vascular
b. Mecánica
5. Hemorragia
a. Corion deciduo
b. Retroplacentario
B. Las causas multifactoriales producen sustancias que están asociados con parto pretermino: TNF, IL-6, endotoxina, oxitocina, cortisol, CRF, ADH, NE, PG
C. Debemos buscar tratamiento contra los sustancias producidas para prevenir partos preterminos
V. Síntomas
A. Dolores de tipo menstruación
B. Dolor en región lumbar
C. Presión sobre el pubis
D. Dolor abdominal
E. Aumento o cambio del flujo vaginal
F. Perdida liquido transvaginal
G. Contracciones uterinas cada 10 min o menos
VI. Diagnostico
A. Marcadores bioquímicos
1. Fibronectina fetal en la secreción cervicovaginal: mayor sensitividad
2. Citocinas cervicovaginales
3. Protesas sericas y cervicovaginales
4. Marcadores de estrés materno
a. CRH
b. E2, E3, plasma, orina y saliva
B. Marcadores clínicos: habla de dilatación y borramiento (D&B)
1. Cambios en el cervix
a. Valoración manual: tactos
b. Valoración por ultraecosonograma (UESG)
2. Contracciones uterinas
a. Percibidas por la madre
b. Tocodinamometria: mide presión de contracciones
3. Expulsión de sangre
4. Sistemas de puntuación
a. Sistema de Papiernik
b. Identificar mujeres con riesgo para parto pretermino
c. Puntaje según datos clínicos
5. Cambios de conducta del feto
C. Monitoreo con US y tocotransductor
1. Descartar SFA
2. Descartar infección vejiga urinario
VII. Manejo
A. Evaluación cuidados frecuencia de intensidad actividad uterina
B. Investigar causas contribuyentes
1. Infección
2. RPM
C. Estimación cambios cervicales y edad gestacional
D. Hidratación
1. Diluir substancias vasoactivas: PG, oxitocina, leucotrienos
2. IV 500ml de solución cristaloide
a. Isotónica
b. Hipotónica
3. Evitar hidratación excesiva porque puede causar edema agudo pulmonar
E. Reposo en cama
F. Tocolisis
1. Medicamentos para detener las contracciones
2. Contraindicación: uterinas con contracciones regulares
3. Cambios cervicales (B&D)
a. >3cm dilatado es difícil para detener parto
b. <3cm dilatado muy seguramente se puede detener el parto
4. <37 SDG
5. 34-37 SDG: RPM, SFA, condiciones maternas, causas infecciosas, hemorragia (evaluamos porque tiene que nacer)
6. <34 SDG
a. Puede existir inmadurez pulmonar
b. Esteroides indicados
7. Metas
a. Detener parto para dar tratamiento contra infección o madurar el pulmón
b. Detener parto 48 horas para RPM mientras administrando esteroides para inducir madurez
8. Limitación: eficacia para acción es 48 horas
G. Otros
1. Antibióticos
2. Corticoesteroides
VIII. Tocoliticos
A. Primera línea
1. Beta adrenergicos: ritodrina
2. Sulfato de magnesio: relajante de músculo liso porque actúa contra el calcio
B. Segunda línea
1. Inhibidores síntesis PGs
a. Indometacina: único aceptado
b. Otros NSAIDS: naproxen, ketoprofeno, ácido acetil salicílico
2. Bloqueadores del canal de calcio (CA)
3. Otros: atosiban (falso oxitocina)
C. Efectos secundarios
1. Beta miméticos
a. Taquicardia
b. Edema agudo pulmonar
c. Irritabilidad
2. Indometacina
a. Gastrointestinal: ulceras
b. Renal: oligohidramnios porque hay disminución del flujo renal fetal
c. Hepatotoxinas
d. Cierre de conducto arterioso si <32 SDG con >2 días de tratamiento
3. Sulfato magnesio
a. Depresión respiratorio
b. Edema agudo pulmonar
c. Hiporeflexia
D. Protocolos
1. Similitudes entre primera y segunda línea
a. Uso de la cantidad mínima necesaria
b. Suspender cuando ha notado efectos secundarios
2. Beta miméticos: IV 12-28 horas y posteriormente VO
3. Indometacina (Indocid): 100mgs vía rectal cada 8 horas X 2 días
4. Otros AINES
a. Naproxeno: 500mg VO C/8 horas x 2 días
b. Ácido acetil salicílico: 1g VO C/8 horas x 2 días
IX. Terapia adjunta
A. Corticoesteroides
1. 24-34 SDG
2. Efecto: 24 horas a 7 días
3. Protección: síndrome dificultad respiratorio (SDR), hemorragia intraventricular (IV), enterocolitis necrotizante (EN)
4. Betametasona: 12 mgs IM c/24 horas x 2 dosis
5. Dexametasona: 6 mgs IM c/12 horas x 4 dosis
B. Antibióticos
1. Eritromicina
2. Amipicilina
3. Clindamicina
C. Otros
1. Fenobarbital
2. Hormona liberadora tirotropina: inductor de madurez como corticoesteroide pero esto es natural
X. Nacimiento del prematuro
A. Vía vaginal
1. >32 SDG
2. Episiotomía amplia: evita daño craneal
3. Fórceps de Barton: método profiláctico para disminuir periodo expulsivo porque esta traumatizándose el cráneo inmaduro
4. Separación manual de placenta y membranas para evitar tener restos
B. Cesárea
1. Presentaciones pélvicas
2. Gemelar con un feto cefálico
3. <32 SDG
4. Incisión vertical baja de Beck
5. Indicación obstétrica: SFA, prolapso de cordón
